Kebijakan Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) dengan Keamanan Obat Nasional

A.  Pendahuluan

1.    Latar Belakang

Obat merupakan salah satu komponen yang tak tergantikan dalam pelayanan kesehatan. Akses terhadap obat terutama obat esensial merupakan salah satu hak azasi manusia . Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan dalam pelayanan kesehatan mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi dan rehabilitatif yang diupayakan tersedia di unit pelayanan kesehatan sesuai dengan fungsi dan tingkatannya.

 Kebijakan Obat Nasional (2006) mengamanatkan bahwa upaya  peningkatan mutu pelayanan kesehatan, jaminan ketersediaan obat esensial yang aman,bermanfaat serta bermutu  dalam jumlah dan jenis yang cukup  serta akses obat bagi seluruh masyararakat merupakan tanggungjawab pemerintah. Dengan demikian penyediaan obat esensial merupakan kewajiban bagi pemerintah dan institusi pelayanan kesehatan baik publik maupun swasta.

Obat berbeda dengan komoditas perdagangan lainnya, karena selain merupakan komoditas perdagangan, obat juga memiliki fungsi sosial. Kebijakan Depkes terhadap peningkatan akses obat diselenggarakan melalui beberapa strata kebijakan yaitu Peraturan Pemerintah, Kepmenkes No. 791/MENKES/SK/VIII/2008 tentang Daftar Obat Esensial Nasional 2008,  Indonesia Sehat 2010, Sistem Kesehatan Nasional (SKN), Kebijakan Obat Nasional (KONAS), SKN 2004. KepMenKes No 004/2003 tentang Kebijakan dan Strategi Desentralisasi Bidang kesehatan dan KepMenKes No 1457/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) merupakan petunjuk pelaksanaan program kesehatan yang telah diserahkan kepada pemerintah daerah. Indikator yang menyangkut obat antara lain, 100% pengadaan obat esensial dan obat generik serta 90% penulisan obat generik di pelayanan kesehatan dasar.

Dengan diberlakukannya otonomi daerah berdasarkan               UU 32/2004 tentang Pemerintah Daerah, beberapa peran pemerintah pusat dialihkan kepada pemerintah daerah sebagai kewenangan wajib dan tugas pembantuan. Penyediaan dan atau pengelolaan anggaran untuk pengadaan obat esensial yang diperlukan masyarakat di sektor publik menjadi tanggung jawab pemerintah daerah. Namun pemerintah pusat masih mempunyai kewajiban untuk penyediaan obat program kesehatan dan buffer stok. Sedangkan jaminan keamanan, khasiat dan mutu obat yang beredar masih tetap menjadi tanggung jawab pemerintah pusat.

2.    Ruang Lingkup

Penerapan Daftar Obat Esensial Nasional untuk meningkatkan ketepatan, keamanan dan kerasionalan dalam penggunaan dan pengelolaan obat  sebagai suatu langkah untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan masyarakat

3.    Masalah

Obat sebagai salah satu unsur yang penting dalam upaya kesehatan, mulai dari upaya peningkatan kesehatan, pencegahan, diagnosis, pengobatan dan pemulihan harus diusahakan agar selalu tersedia pada saat dibutuhkan. Di samping merupakan unsur yang penting dalam upaya kesehatan, obat sebagai produk dari industri farmasi dengan sendirinya tidak lepas dari aspek ekonomi dan teknologi. Tekanan aspek teknologi dan ekonomi tersebut semakin besar dengan adanya globalisasi ekonomi, namun tekanan ini pada dasarnya dapat diperkecil sedemikian rupa sehingga kebutuhan masyarakat dapat dipenuhi sedangkan industri farmasi dapat berkembang secara wajar. Obat juga dapat merugikan kesehatan bila tidak memenuhi persyaratan atau bila digunakan secara tidak tepat atau disalah gunakan. Harga obat dengan nama dagang umumnya masih sangat tinggi dibandingkan dengan harga obat generik. Mekanisme penetapan harga obat di sektor swasta saat ini diserahkan kepada pasar. Mengingat obat bukan komoditi biasa dan sangat mempengaruhi kehidupan manusia, maka harga obat di sektor swasta perlu di atur oleh pemerintah. Ketidak-rasionalan penggunaan obat yang sering terjadi adalah polifarmasi, penggunaan antimikroba yang tidak tepat (misalnya dalam dosis yang tidak memadai atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antimikroba), penggunaan injeksi secara berlebihan, penulisan resep yang tidak sesuai dengan pedoman klinis, dan pengobatan sendiri secara tidak tepat.

4.    Tujuan

a.    Ketersediaan , pemerataan, dan keterjangkauan obat esensial

b.    Keamanan, khasiat dan mutu semua obat yang beredar serta penggunaan obat yang rasional.

c.    Masyarakat terlindung dari salah penggunaan dan penyalahgunaan obat

B.     Tunjauan Pustaka

Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan, mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi dan rehabilitasi, yang diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai dengan fungsi dan tingkatnya.

1.   Kriteria Obat Esensial Nasional

                   Pemilihan obat esensial didasarkan atas kriteria berikut :

(1).  Memiliki rasio manfaat-resiko (benefit-risk ratio) yang paling menguntungkan penderita.

(2).  Mutu terjamin, termasuk stabilitas dan bioavailabilitas.

(3).  Praktis dalam penyimpanan dan ngangkutan.

(4).  Praktis dalam penggunaan dan penyerahan yang disesuaikan  

       dengan tenaga, sarana dan fasilitas kesehatan.

(5).  Menguntungkan dalam hal kepatuhan dan penerimaan oleh

        penderita.

(6).  Memiliki rasio manfaat-biaya (benefit-cost ratio) yang tertinggi

           berdasarkan biaya langsung dan tidak langsung.

(7).  Bila terdapat lebih dari satu pilihan yang memiliki efek terapi

         yang serupa, pilihan dijatuhkan pada :

-   Obat yang sifatnya paling banyak diketahui berdasarkan data

     ilmiah;

-   Obat dengan sifat farmakokinetik yang diketahui paling

       menguntungkan;

-   Obat yang stabilitasnya lebih baik;

-   Mudah diperoleh;

-   Obat yang telah dikenal.

(8).  Obat jadi kombinasi tetap, harus memenuhi kriteria berikut :

-   Obat hanya bermanfaat bagi penderita dalam bentuk

       kombinasi tetap;

-   Kombinasi tetap harus menunjukkan khasiat dan keamanan

     yang lebih tinggi daripada masing-masing komponen;

-   Perbandingan dosis komponen kombinasi tetap merupakan

     perbandingan yang tepat untuk sebagian besar penderita

    yang memerlukan kombinasi tersebut;

-   Kombinasi  tetap  harus  meningkatkan  rasio  manfaat-biaya

     (benefit-cost ratio);

-   Untuk antibiotika kombinasi tetap harus dapat mencegah

    atau mengurangi terjadinya resistensi dan efek merugikan

     lainnya.

2             2.  Penerapan Konsep Obat Esensial

Obat esensial adalah obat paling mendasar yang dibutuhkan oleh pelayanan kesehatan. Jika dalam pelayanan kesehatan diperlukan obat di luar DOEN, dapat disusun dalam Formularium (RS) atau Daftar obat terbatas lain (Daftar Obat PKD, DPHO Askes). Penerapan Konsep Obat Esensial dilakukan melalui Daftar  Obat Esensial  Nasional, Pedoman  Pengobatan,  Formularium Rumah  Sakit,  Daftar  obat  terbatas  lain  dan Informatorium Obat Nasional Indonesia yang merupakan komponen saling terkait untuk mencapai peningkatan ketersediaan dan suplai obat serta kerasionalan penggunaan obat.

3             3.  Daftar Obat Esensial Nasional

Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) merupakan daftar berisikan obat terpilih yang paling dibutuhkan dan diupayakan tersedia di unit pelayanan kesehatan sesuai dengan fungsi dan tingkatnya. DOEN merupakan standar nasional minimal untuk pelayanan kesehatan.

Penerapan DOEN dimaksudkan untuk meningkatkan ketepatan, keamanan, kerasionalan penggunaan dan pengelolaan obat yang sekaligus meningkatkan daya guna dan hasil guna biaya yang tersedia sebagai salah satu langkah untuk memperluas, memeratakan dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Penerapan DOEN harus dilaksanakan secara konsisten dan terus menerus di semua unit pelayanan kesehatan.

Bentuk sediaan, kekuatan sediaan dan besar kemasan yang tercantum dalam DOEN

adalah mengikat. Besar kemasan untuk masing-masing unit pelayanan kesehatan didasarkan pada efisiensi pengadaan dan distribusinya dikaitkan dengan penggunaan.

              4. Pedoman Pengobatan

Pedoman Pengobatan disusun secara sistematik untuk membantu dokter dalam menegakkan diagnosis dan pengobatan yang optimal untuk suatu penyakit tertentu. Pedoman Pengobatan disusun untuk setiap tingkat unit pelayanan kesehatan, seperti Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas dan Pedoman Diagnosis dan Terapi di Rumah Sakit. Pedoman Pengobatan memuat informasi penyakit, terutama penyakit yang umum terjadi dan keluhan-keluhannya serta informasi tentang obatnya meliputi kekuatan, dosis dan lama pengobatan.

5           5.  Formularium Rumah Sakit

Formularium Rumah Sakit merupakan daftar obat yang disepakati beserta infomasinya yang harus diterapkan di Rumah Sakit. Formularium Rumah Sakit disusun oleh Panitia Farmasi dan Terapi (PFT) / Komite Farmasi dan Terapi (KFT) Rumah Sakit berdasarkan DOEN dan disempurnakan dengan mempertimbangkan obat lain yang terbukti secara ilmiah dibutuhkan untuk pelayanan di Rumah Sakit tersebut. Penyusunan Formularium Rumah Sakit juga mengacu pada pedoman pengobatan yang berlaku. Penerapan Formularium Rumah Sakit harus selalu dipantau. Hasil pemantauan dipakai untuk pelaksanaan evaluasi dan revisi agar sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran.

6           6. Formularium Spesialistik

Formularium Spesialistik merupakan suatu buku yang berisi informasi lengkap obat- obat yang paling dibutuhkan oleh dokter spesialis bidang tertentu, untuk pengelolaan pasien dengan indikasi penyakit tertentu.

Formularium Spesialistik disusun untuk meningkatkan ketaatan para dokter spesialis Rumah Sakit terhadap Formularium Rumah Sakit yang selama ini masih sangat rendah. Bidang spesialisasi tertentu bisa saja mempunyai banyak subspesialisasi, misalnya bidang spesialisasi Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan, merupakan bidang spesialisasi yang mempunyai banyak subspesialisasi, sehingga dapat disusun

daftar obat esensial khusus untuk ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan. Penyusunan Formularium Spesialistik melibatkan baik asosiasi profesi dokter spesialis terkait maupun masing-masing subspesialisasinya. Dengan keikutsertaan serta peran aktif para spesialis diharapkan para spesialis tersebut merasa memiliki sehingga penggunaan obat rasional dapat diterapkan dengan baik.

            7.  Informatorium Obat Nasional Indonesia

Informatorium Obat Nasional Indonesia berisi informasi obat yang beredar dan disajikan secara ringkas dan sangat relevan dengan kebutuhan dokter, apoteker dan tenaga kesehatan lainnya. Informatorium Obat Nasional Indonesia diterbitkan oleh Departemen Kesehatan untuk menjamin obyektivitas, kelengkapan dan tidak menyesatkan. Informasi obat yang disajikan meliputi indikasi, efek samping, dosis, cara penggunaan dan informasi lain yang penting bagi penderita. Pengembangan Informatorium Obat Nasional Indonesia dilakukan berdasarkan bukti yang didukung secara ilmiah yang berkaitan dengan kemanfaaatan dan penggunaan obat.

            8.   Pengelolaan dan Penggunaan Obat

Untuk meningkatkan penggunaan obat yang rasional, penggunaan obat esensial pada unit pelayanan kesehatan selain harus disesuaikan dengan pedoman pengobatan yang telah ditetapkan, juga sangat berkaitan dengan pengelolaan obat. Pengelolaan obat yang efektif diperlukan untuk menjamin ketersediaan obat dengan jenis dan jumlah yang tepat dan memenuhi standar mutu. Aspek yang penting dalam pengelolaan obat meliputi antara lain :

-  Pembatasan  jumlah  dan  macam  obat  berdasarkan  Daftar  Obat

   Esensial menggunakan nama generik, dengan perencanaan yang tepat.

-  Pengadaan dalam jumlah besar (bulk purchasing).

-  Pembelian yang transparan dan kompetitif.

-  Sistem audit dan pelaporan dari kinerja pengelolaan.

Penerapan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Propinsi, dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota membawa implikasi terhadap organisasi kesehatan di propinsi, kabupaten maupun kota. Demikian pula halnya dengan organisasi pengelolaan obat, masing-masing daerah kabupaten / kota mempunyai struktur organisasi dan kebijakan sendiri dalam pengelolaan obat. Dimana hal ini membuka berbagai peluang terjadi perbedaan   yang   sangat   mendasar   di   masing-masing   Kabupaten/Kota   dalam melaksanakan pengelolaan obat.

Siklus distribusi obat dimulai pada saat produk obat keluar dari pabrik atau distributor, dan berakhir pada saat laporan konsumsi obat diserahkan kepada unit pengadaan. Distribusi obat yang efektif harus memiliki desain sistem dan manajemen yang baik dengan cara

antara lain: menjaga suplai obat tetap konstan, mempertahankan mutu obat yang baik selama proses distribusi, meminimalkan obat yang tidak terpakai karena rusak atau kadaluarsa dengan perencanaan yang tepat sesuai kebutuhan masing-masing daerah, memiliki catatan penyimpanan yang akurat, rasionalisasi depo obat dan pemberian informasi untuk memperkirakan kebutuhan obat.

Dengan adanya desentralisasi diharapkan kabupaten/kota maupun provinsi dapat mencukupi kebutuhan obatnya masing-masing. Pemerintah pusat dalam hal ini Departemen Kesehatan hanya memback-up manakala kabupaten/kota maupun provinsi tidak dapat memenuhi kebutuhannya. DOEN  merupakan dasar untuk perencanaan dan pengadaan obat baik di daerah (kabupaten / kota / provinsi) dan tingkat pusat.

Untuk pengelolaan dan penggunaan obat khusus (spesialistik) dalam mengatasi keadaan tertentu, pemerintah c.q. Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Departemen Kesehatan RI dapat memasukannya melalui jalur khusus (special acces s c h e m e )   s e s u a i   d e n g a n      K e p u t u s a n   M e n t e r i   K e s e h a t a n   N o m o r   :

1379.A/Menkes/SK/XI/2002.

             9. Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)

KIE mengenai obat esensial merupakan suatu prasyarat untuk mendorong penggunaan obat dan penulisan resep yang rasional oleh tenaga kesehatan. KIE kepada tenaga kesehatan dan masyarakat dalam rangka peningkatan penggunaan obat yang rasional perlu ditingkatkan dan dilaksanakan secara terus-menerus melalui jalur berikut:

a.    Instansi Pemerintah / Swasta

b.    Organisasi Profesi yang terkait

c.    Kurikulum pendidikan tenaga kesehatan d.    Jalur lain yang memungkinkan

Setiap obat yang tercantum dalam DOEN harus disertai dengan informasi yang akurat dan obyektif sehingga dapat dimengerti oleh tenaga kesehatan. Informasi tersebut meliputi indikasi, kontraindikasi, dosis, cara penggunaan, peringatan perhatian, efek samping, interaksi obat dan bentuk sediaan.

1         10.  Penelitian dan Pengembangan

Penelitian dan pengembangan dilakukan untuk menunjang proses penyusunan dan penyempurnaan   DOEN.   Penelitian   dan   pengembangan   tersebut   dilaksanakan sejalan  dengan  perkembangan  ilmu  pengetahuan  dan  teknologi  kesehatan  dalam bidang  kedokteran,  farmasi,   epidemiologi,  dan  pendidikan.  Hasil  penelitian  dan p e n g e m b a n g a n   d i g u n a k a n   s e b a g a i   m a s u k a n   d a l a m   p r o s e s   r e v i s i   d a n penyempurnaan DOEN secara berkala.

 .                       11. Pemantauan dan Evaluasi

Pemantauan   dan   evaluasi   dilakukan   untuk   menunjang   keberhasilan   penerapan DOEN   melalui   mekanisme   pemantauan   dan   evaluasi   keluaran   dan   dampak penerapan  DOEN  yang  sekaligus  dapat  mengidentifikasi  permasalahan  potensial dan strategi penanggulangan yang efektif. Hal   ini   dapat   dicapai   melalui   koordinasi,   supervisi,   pemantauan   dan   evaluasi

penerapan DOEN oleh Departemen Kesehatan. Pemantauan dan evaluasi tersebut dilaksanakan secara berjenjang sesuai dengan fungsi dan tingkatnya.

          12.   Revisi DOEN

DOEN perlu direvisi dan disempurnakan secara berkala. Revisi tidak hanya untuk menyesuaikan  dengan  kemajuan  ilmu  pengetahuan,  tetapi  juga  untuk  kepraktisan dalam penggunaan dan penyerahan yang disesuaikan dengan tenaga kesehatan dan sarana pelayanan kesehatan yang ada. Penyempurnaan DOEN  dilakukan  secara terus menerus dengan usulan materi  dari unit pelayanan kesehatan, pendidikan, dan penelitian kesehatan, baik pemerintah maupun swasta, disampaikan kepada Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Kesehatan, Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Revisi DOEN dilaksanaka secara periodik setiap 3 (tiga) tahun.

           13.  Jaga Mutu

Jaga  mutu  obat  menyeluruh  yang  meliputi  tahap  pengembangan  produk,  Cara Pembuatan Obat yang Baik (CPOB), monitoring mutu obat pada rantai distribusi dan penggunaannya, merupakan elemen penting dalam penerapan konsep obat esensial.

1        14.   Resistensi Antibiotik

Resistensi antibiotik makin meningkat terutama pada antibiotik esensial lini pertama, yang relatif murah harganya. Keadaan ini dinilai sangat membahayakan, karena pada akhirnya   dunia kesehatan akan kehilangan antibiotik yang masih peka dan potensial untuk  memerangi  penyakit-penyakit  infeksi  yang  baru  muncul  (emerging)  maupun muncul kembali (reemerging). Penyebabnya karena penggunaan antibiotik yang tidak rasional, baik oleh tenaga kesehatan maupun penderita. Untuk mengatasi masalah resistensi antibiotik diperlukan upaya-upaya :

a.    Menyelenggarakan  surveilans  pola  resistensi  mikroba  sehingga  diperoleh  pola resisten bakteri terhadap antibiotik.

b.       Menyelenggarakan surveilans pola penggunaan  

antibiotik.

c.   Penyelenggara surveilans pola penggunaan antibiotik adalah institusi penelitian dan rumah sakit, Puskesmas, Dinas Kesehatan serta institusi kesehatan, pendidikan dan penelitian lain.

d.    Mengendalikan penggunaan antibiotik oleh petugas kesehatan dengan cara memberlakukan kebijakan penulisan resep antibiotik secara bertahap sesuai dengan keadaan penderita dan penyakit yang dideritanya, dengan pilihan mulai dari antibiotik lini pertama, kedua, ketiga dan antibiotik yang sangat dibatasi penggunaannya.

e.    Menyelenggarakan komunikasi, informasi dan edukasi kepada semua pihak yang menggunakan antibiotik baik petugas kesehatan maupun penderita atau masyarakat luas tentang cara menggunakan antibiotik secara rasional dan bahaya yang ditimbulkan akibat penggunaan antibiotik yang tidak rasional.

C.     Kesimpulan

1.        Strategi untuk menjamin ketersediaan, pemerataan & keterjangkauan obat esensial :

• b.   Perlu sistem pembiayaan obat berkelanjutan, baik sector publik maupun sektor swasta.
• c.    Rasionalisasi harga obat dan pemanfaatan obat generik.
• d.    Penerapan sistem pengadaan dalam jumlah besar atau pengadaan bersama di sektor publik.
• e.    Penyiapan peraturan yang tepat untuk menjamin ketersediaan dan keterjangkauan obat.
• f.     Memanfaatkan skema dalam TRIPs seperti Lisensi Wajib,
• g.    Pelaksanaan Paten oleh Pemerintah dan parallel import

2.  Strategi untuk menjamin keamanan, khasiat dan mutu obat beredar, serta perlindungan masyarakat dari penggunaan yang salah & penyalahgunaan obat

• a.    Penilaian keamanan, khasiat & mutu melalui proses pendaftaran.
• b.    Binwasdal impor, ekspor, produksi, distribusi dan pelayanan obat (penerapan standar proses dan standar komoditi).
• c.    Adanya dasar hukum dan penegakan hukum secara konsisten, dengan efek jera yang tinggi untuk setiap pelanggaran.

3.    Strategi untuk menjamin keamanan, khasiat dan mutu obat beredar, serta perlindungan masyarakat dari penggunaan yang salah & penyalahgunaan obat

• a.    Penyempurnaan standar sarana produksi, sarana distribusi dan sarana pelayanan obat.
• b.    Pemberdayaan masyarakat melalui penyediaan & penyebaran informasi terpercaya, untuk menghindarkan dari penggunaan yang tidak memenuhi standar dan penyalahgunaan obat.
• c.    Penyempurnaan dan pengembangan berbagai standar dan pedoman.

 

4.      Strategi untuk menjamin penggunaan obat yang rasional

• a.    Penerapan penggunaan DOEN dalam setiap upaya pelayanan kesehatan.
• b.    Penerapan pendekatan farmakoekonomi melalui analisis biaya-efektif dengan biaya manfaat pada seleksi obat yang digunakan di semua tingkat pelayanan kesehatan.
• c.    Penerapan pelayanan kefarmasian yang baik (pharmaceutical care), perubahan dari product oriented ke patient oriented.
• d.    Pemberdayaan masyarakat melalui KIE.(Konseling,Informasi, Edukasi)

 5.    Sasaran Kebijakan

• a.    Pembiayaan Obat : Masyarakat, terutama masyarakat miskin dapat memperoleh obat esensial setiap saat diperlukan.
• b.    Ketersediaan & pemerataan obat : Obat yang dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan, terutama obat esensial senantiasa tersedia.
• c.    Keterjangkauan: Harga obat terutama obat esensial terjangkau oleh masyarakat.
• d.    Seleksi obat esensial: Tersedianya DOEN sesuai perkembangan ilmu pengetahuan yang dapat digunakan dalam pelayanan kesehatan secara luas.
• e.    Penggunaan obat yang rasional:Penggunaan obat dalam jenis, bentuk sediaan, dosis dan jumlah yang tepat, disertai informasi yang benar, lengkap & tidak menyesatkan.
• f.     Pengawasan obat: Obat yang beredar harus memenuhi syarat keamanan, khasiat dan mutu.
• g.    Masyarakat terhindar dari penggunaan yang salah dan penyalahgunaan obat.
• h.    Penelitian dan pengembangan: Peningkatan penelitian di bidang obat untuk menunjang penerapan KONAS.
• i.      Pengembangan SDM :Tersedianya SDM yang menunjang pencapaian tujuan KONAS.
• j.      Pemantauan dan evaluasi: Menunjang penerapan KONAS melalui pembentukan mekanisme pemantauan & evaluasi kinerja serta dampak kebijakan, guna mengetahui hambatan & penetapan strategi yang efektif.

E.     Saran

1.    Pembiayaan Obat

Hal utama yang menjamin tersedianya obat esensial bagi masyarakat adalah terjaminnya ketersediaan pembiayaan yang memadai secara berkelanjutan. Penyediaan biaya yang memadai dari pemerintah sangat menentukan ketersediaan dan keterjangkauan obat esensial oleh masyarakat. Salah satu upaya untuk menjamin pembiayaan obat bagi masyarakat, adalah bila semua anggota masyarakat dicakup oleh sistem JPKM.

2.        Ketersediaan obat

Ketersediaan obat esensial secara nasional harus dijamin oleh pemerintah. Demikian pula pemerataannya di seluruh wilayah Indonesia. Sementara itu efisiensi dan efektivitas sistem distribusi perlu ditingkatkan terus untuk menunjang ketersediaan dan kerterjangkauan obat yang berkelanjutan.. Untuk menunjang penggunaan obat secara rasional perlu dilakukan peningkatan profesionalisme

3.    Keterjangkauan obat

     Upaya untuk keterjangkauan atau akses obat di upayakan dari dua arah, yaitu dari arah permintaan pasar dan dari arah pemasok. Dari arah permintaan diupayakan melalui penerapan Konsep Obat Esensial dan penggunaan obat generik. Dari segi pasokan ditempuh berbagai upaya, antara lain dengan menghindarkan adanya monopoli. Selain itu diterapkan pula kebijaksanaan mengenai harga obat (pricing policy), yang disesuaikan dengan stabilitas ekonomi dan kemampuan pengelolaannya oleh birokrasi. Untuk menunjang kebijakan harga obat dikembangkan system informasi harga obat.

4.    Seleksi obat esensial

    Agar sistem pelayanan kesehatan berfungsi dengan baik, obat esensial harus selalu tersedia dalam jumlah dan jenis yang memadai, bentuk sediaan yang tepat, mutu terjamin, informasi yang memadai, dan dengan harga yang terjangkau.Proses pemilihan harus memperhatikan adanya konsultasi dan transparansi, kriteria pemilihan yang eksplisit, pemilihan yang terkait dengan pedoman klinis berbasis bukti ilmiah terkini, daftar dan pedoman klinis yang berbeda untuk setiap tingkat pelayanan yang diperbaharui secara berkala

5.    Penggunaan obat rasional

    Untuk mengatasi permasalahan penggunaan obat yang tidak rasional perlu dilakukan pemantauan penggunaan obat. Evaluasi penggunaan obat yang terarah dapat digunakan untuk mengidentifikasi masalah penggunaan obat tertentu atau pengobatan penyakit tertentu.

6.    Regulasi Obat

Regulasi obat merupakan tugas yang kompleks yang melibatkan beberapa

pemangku kepentingan (stakeholders). Regulasi hanya dapat berfungsi dengan baik apabila ditunjang oleh sumber daya manusia yang kompeten, serta berintegritas tinggi. Untuk mendapatkan kepercayaan masyarakat, regulasi obat harus dilaksanakan secara indpenden dan transparan.

7.    Pemantauan dan evaluasi

    Penggunaan obat esensial memerlukan pemantauan secara berkala dan dievaluasi. Kegiatan pemantauan dan evaluasi merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari kegiatan pengembangan kebijakan. Dari pemantauan kebijakan akan dapat dilakukan koreksi yang dibutuhkan. Sedangkan evaluasi kebijakan dimaksudkan sebagai melakukan studi tentang penyelenggaraannya, melaporkan output-nya, mengukur outcome, mengevaluasi pengaruhnya (impact) pada kelompok sasaran, memberikan rekomendasi serta penyempurnaan kebijakan.

DAFTAR PUSTAKA

1.         Daftar Obat esensial Nasional 2008, Depkes RI 2008

2.         Kebijakan Obat Nasional, Depkes RI 2005

3.     Kepmenkes No. 791/MENKES/SK/VIII/2008 tentang Daftar Obat Esensial Nasional 2008

4.         Kebijakan obat nasional, DOEN dan Perundangan obat, Widyawati, 2009 diakses dari  http//: ocw.usu.ac.id, tanggal 15-10-2011

5.       Penggunaan obat rasional, Widodo, www.iwandarmansjah.web.id, tanggal 15-10-2011

       6.         Obat esensial sebagai strategi dasar kebijakan obat nasional, Dinkes Kab. Bone

              Bolango, 2008, diakses dari www.dinkesbonebolango.org, tanggal 15-10-2011

 

 

Analisis Pasca Pengesahan Rancangan Undang-Undang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

A. Latar Belakang Permasalahan

Kesehatan adalah hak asasi manusia sekaligus investasi untuk keberhasilan pembangunan bangsa. Untuk itu diselenggarakan pembangunan kesehatan secara menyeluruh dan berkesinambungan, dengan tujuan guna meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya.

Plato mengungkapkan bahwa negara dibentuk oleh dan ditujukan untuk manusia. Negara mensejahterakan rakyatnya adalah suatu keharusan. Aristoteles pun mengatakan, tujuan pembentukan negara adalah untuk kebaikan seluruh rakyat, bukan untuk sekelompok orang saja. Rakyat harus selalu menjadi tujuan dan sasaran dari semua kebijakan. Negara tidak bisa semena-mena membuat kebijakan tanpa mengutamakan kesejahteraan rakyat. Hal ini pun berlaku di Indonesia, sebagaimana digariskan Pendiri Bangsa (founding fathers) yang diamanatkan dalam Pembukaan dan Undang-Undang Dasar 1945.
UUD 1945 Pasal 28 H menyatakan bahwa: “Setiap orang berhak atas jaminan sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagaimana manusia yang bermartabat”, dan Pasal 34 ayat 2, bahwa: “Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan”. Di samping itu, Ketetapan MPR No. X/MPR/2001 tentang Laporan Pelaksanaan Putusan MPR RI oleh Lembaga Tinggi Negara pada Sidang Tahunan MPR RI Tahun 2001 juga menugaskan kepada Presiden untuk membentuk sistem jaminan sosial nasional dalam rangka memberi perlindungan sosial yang lebih menyeluruh dan terpadu.

Jaminan sosial merupakan salah satu bentuk perlindungan social yang diselenggarakan negara guna menjamin warganegaranta untuk memenuhi dasar kebutuhan dasar hidup yang layak, sebagaimana dalam Deklarasi PBB tentang HAM tahun 1948 dan Konvensi ILO No. 102 tahun 1952. Tim Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) telah dibentuk berdasarkan Keputusan Presiden No. 20 Tahun 2002 yang bertujuan untuk menyusun suatu Undang-undang SJSN. Setelah melalui proses yang panjang, pemerintah RI bersama DPR secara resmi menetapkan UU No. 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional pada tanggal 19 Oktober 2004. Undang-undang SJSN tersebut merupakan inti dari suatu tujuan dibentuknya Indonesia dan merupakan penjabaran pasal 34 UUD45 hasil amandemen ke-empat tahun 2002.

Badan penyelenggaran jaminan sosial yang tercantum dalam Pasal 5 ayat (1) UU SJSN Nomor 40 tahun 2004 menyatakan bahwa badan penyelelenggara jaminan social harus di bentuk oleh undang-undang. Akhirnya DPR dan pemerintah menetapkan RUU BPJS menjadi Undang-Undang pada rapat paripurna Kamis 27 Oktober yang lalu. Undang-undang BPJS ini merupakan amanat dari UU 40 Tahun 2004 tentang SJSN yang memerintahkah kepada pemerintah untuk membentuk suatu Badan Penyelenggara (Bapel) selambat-lambatnya 5(lima) tahun sejak tanggal ditetapkan. Sehingga semestinya pada Tahun 2009, pemerintah telah memiliki UU BPJS ini, namun ternyata baru pada Tahun 2011 ini berhasil ditetapkan.

Dalam UU BPJS ini, telah diatur bahwa pemerintah akan menyelenggarakan sistem jaminan sosial yang terdiri dari Jaminan Kesehatan, Jaminan Kecelakaan Kerja, Jaminan Kematian dan Jaminan Hari Tua (Pensiun). Pemerintah harus membentuk Badan Penyelenggara untuk melaksanakan 4 program jaminan sosial ini. Hal ini memang sesuai dengan UUD Pasal 28 ayat (2) huruf b yang menyatakan bahwa kesehatan adalah hak asasi manusia. Kemudian pada ayat yang lain disebutkan bahwa pemerintah harus menjamin pembiayaan kesehatan bagi fakir miskin dan anak-anak terlantar.
Pemerintah menyatakan dengan disyahkannya Undang-Undang Mengenai Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (UU BPJS) dapat membantu stimulus fiskal, akan ada program-program perlindungan sosial, sehingga pemerintah bisa memberikan perlindungan kepada masyarakat dalam bentuk perlindungan asuransi dan lainnya. Secara subtansi UU BPJS mengatur kewajiban negara untuk memberi lima jaminan dasar bagi rakyatnya. BPJS I yang akan mengatur tentang jaminan kesehatan di mana PT Askes nantinya akan ditransformasi menjadi sebuah badan hukum baru yang bersifat nirlaba.
Selain itu ada BPJS II atau yang akan mengatur tentang kecelakaan kerja, kematian, pensiun dan tunjangan hari tua. Pelaksaannya nantinya akan mentransformasi tiga BUMN, yakni Jamsostek, ASABRI dan Taspen. Dalam paripurna tersebut disepakati bahwa untuk BPJS I akan dilaksanakan pada 1 Januari 2014. Sedangkan BPJS II badan hukumnya dibentuk pada 1 Januari 2014 dan selambat-lambatnya pada Juli 2015 harus sudah bisa dilaksanakan. Dengan disahkan UU BPJS, masyarakat akan mendapatkan jaminan yang memadai.

Dalam Pasal 5 ayat (3) UU SJSN menyatakan bahwa sebagai tatacara penyelenggaraan program jaminan sosial oleh beberapa penyelenggara jaminan sosial Badan penyelenggara Jaminan Sosial sebagaimana pada ayat (1) adalah JAMSOSTEK, TASPEN, ASABRI DAN ASKES. UU tersebut juga mengamanatkan perubahan status badan hukum empat BUMN penyelenggara jaminan sosial menjadi badan hukum publik. Usulan DPR agar keempat lembaga tersebut melebur dinilai bertentangan dengan undang. Akan tetapi DPR beralasan pihaknya menginginkan keempat lembaga melakukan merger agar lebih efisien sehingga data base bisa dipusatkan atau disentralisasi. Salah satu lembaga penjamin yang tidak setuju dilebur menjadi satu dalam BPJS adalah PT Jamsostek dengan alasan karena di UU SJSN disebut beberapa penyelenggara.

Bukan persoalan yang mudah untuk menggabungkan 4 buah BUMN yang masing-masing memiliki kondisi internal dan kekuatan modal yang berbeda-beda. Maka sangat dapat dipahami jika JAMSOSTEK terkesan paling ngotot menolak merger dengan 3 BUMN lainnya. Karena JAMSOSTEK memiliki kekuatan sistem yang lebih baik jika dibandingkan dengan 3 BUMN lainnya . Migrasi program BPJS tidak akan mudah karena pemindahan tersebut bukan sekadar pemindahan peserta baru, melainkan juga peserta lama yang menyangkut data, pemasukan data, sistem, jaringan kerja, sistem komunikasi, dan sebagainya. Migrasi juga dikhawatirkan akan menurunkan kualitas pelayanan karena standar pelayanannya kemungkinan akan disesuaikan dengan standar pelayanan bantuan sosial atau jaminan kesehatan masyarakat (Jamkesmas), sementara pekerja selama ini membayar iuran untuk mendapatkan jaminan pelayanan kesehatan, jika kualitas pelayanan sama, hal itu akan mendorong pekerja mendaftarkan diri sebagai penduduk miskin.

Konfederasi Serikat Pekerja/Buruh Sejahtera Indonesia (KSBSI) bermaksud mengajukan judicial review atas Undang-Undang (UU) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) karena dinilai bertentangan dengan UU Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Hal ini berkaitan dengan migrasi program Jaminan Pelayanan Kesehatan dari PT Jamsostek ke BPJS Kesehatan (PT Askes) bertentangan dengan UU SJSN karena dalan UU ini mengakui PT Jamsostek, PT Asabri, PT Taspen dan PT Askes sebagai badan penyelenggara jaminan sosial. Selain itu masa tenggang yang diberikan cukup lama yakni pada 2014 dan 2015sebagaimana yang diamanatkan oleh UU BPJS .

Penetapan UU BPJS ini akan mengundang pertanyaan bagi kita semua, bagaimanakan kelanjutan program jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin yang selama ini dijalankan pemerintah melalui program JAMKESMAS pasca diberlakukannya UU BPJS? Setidaknya ada 4 hal pokok yang mendasar akan berubah dengan berlakunya UU BPJS ini yaitu :
1. Badan penyelenggara jaminan kesehatan yang sebelumnya dijalankan oleh Kementerian Kesehatan akan berubah dan diambil alih oleh badan penyelenggara yang merupakan hasil merger dari 4 BUMN di atas.
2. Sumber pendanaan yang sebelumnya berasal dari APBN pada pos bantuan sosial akan berubah menjadi premi wajib yang dibayarkan oleh pemerintah.
3. Sumber pendanaan yang berasal dari peserta PNS melalui iuran ASKES dan pegawai swasta melalui iuran jamsostek akan menjadi sumber dana subsidi silang bagi masyarakat miskin yang didanai oleh pemerintah.
4. Akan terjadi perubahan data kepesertaan terutama peserta jamkesmas yang signifikan pasca UU SJSN, mengingat pembayaran premi bagi masyarakat miskin akan di bayarkan oleh pemerintah.

Berdasarkan uraian di atas, penulis tertarik untuk membahas permasalahan pasca penetapan UU BPJS ini, karena bagi kalangan politisi memperjuangkan orang miskin bisa menjadi nilai jual yang sangat tinggi, mendatangkan keuntungan-keuntungan secara politik sedangkan bagi masyarakat sendiri hanya dijadikan objek tanpa diberikan penjelasan dan pemahaman tentang keuntungan keberadaan UU BPJS.

B. Analisa Masalah dan Pembahasan

Salah satu tujuan pembentukan Pemerintah Negara Republik Indonesia adalah untuk memajukan kesejahteraan umum dalam rangka mewujudkan keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. Sehubungan dengan itu, Pasal 28H ayat 3 Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 menentukan bahwa setiap orang berhak atas jaminan social yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat. Selanjutnya Pasal 34 ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 mengamanatkan Negara mengembangkan Sistem Jaminan Sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan.

Sebagai pelaksanaan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 tersebut, telah ditetapkan Undang-Undang tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional dengan tujuan memberikan kepastian perlindungan dan kesejahteraan sosial bagi seluruh rakyat melalui penyelenggaraan program jaminan sosial oleh beberapa Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. Berdasarkan Pasal 5 ayat (2) dan ayat (3) Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional, badan penyelenggara yang telah ada dan dibentuk dengan Peraturan Pemerintah dinyatakan sebagai Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.

Tetapi setelah Putusan Mahkamah Konstitusi pada Perkara No. 007/PU-III/2005 yang dikeluarkan pada tanggal 31 Agustus 2005 menyatakan bahwa Pasal 5 ayat (2), ayat (3) dan ayat (4) bertentangan dengan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan tidak mempunyai kekuatan hukum mengikat, sehingga pembentukan badan penyelenggara harus dibentuk dengan Undang-Undang. Berdasarkan Pasal 52 ayat (2) Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional segala ketentuan mengenai Badan Penyelenggara Jaminan Sosial harus disesuaikan dengan Undang-Undang dimaksud paling lambat 5 (lima) tahun sejak Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional diundangkan pada tanggal 19 Oktober 2004.

Selain itu, berdasarkan Putusan Mahkamah Konstitusi di atas, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial tingkat daerah dapat dibentuk dengan Peraturan Daerah dengan memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial sebagai penyelenggara program jaminan sosial pada hakekatnya melaksanakan pengumpulan dana yang bersif at wajib berdasarkan mekanisme asuransi sosial dan tabungan wajib untuk kepentingan peserta. Mengingat sifat wajib dalam pengumpulan dana, maka dalam pelaksanaan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial harus memperhatikan ketentuan Pasal 23A Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dalam arti bahwa pungutan yang bersifat memaksa tidak boleh diatur dalam peraturan perundang-undangan di bawah Undang-Undang. Undang-Undang ini pada dasarnya mengatur prinsip penyelenggaraan, pembentukan, tugas dan wewenang, kewajiban dan hak, organ, dan penyelenggaraan program serta Undang, sehingga memberi kepastian hukum dalam menyelenggarakan program jaminan sosial.
Dengan demikian, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dapat melaksanakan prinsip-prinsip penyelenggaraan Sistem Jaminan Sosial Nasional sesuai dengan ketentuan Undang-Undang untuk memberikan pelayanan yang optimal kepada peserta. Keberhasilan penyelenggaraan program jaminan sosial oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial perlu didukung oleh kebijakan Pemerintah di bidang ketenagakerjaan, perekonomian, dan kebijakan pelay anan publik yang kondusif, serta komitmen politik untuk pemberdayaan masyarakat dan memprioritaskan terwujudnya Sistem Jaminan Sosial Nasional bagi seluruh rakyat.

Penyesuaian secara yang perlu dilakukan terhadap semua ketentuan yang mengatur mengenai 4 BUMN sebagai badan pelaksanan jaminan kesehatan yaitu Jamsostek, Taspen, ASABRI dan Askes dengan UU SJSN pasca putusan Mahkamah Konstitusi, yaitu:
a.Jenis peraturan perundang-undangan yang mengaturnya harus dalam bentuk undang-undang.
b.BPJS merupakan badan hukum yang bersifat nirlaba dan dibentuk untuk menyelenggarakan jaminan sosial.
c.BPJS mengelola dana amanat milik seluruh peserta yang merupakan himpunan iuran beserta hasil pengembangannya yang digunakan untuk :
1)Pembayaran manfaat kepada peserta;
2)Pembayaran operasional penyelenggaraan program jaminan sosial
d.Struktur organisasi BPJS yang ramping dan kaya fungsi serta standar operasional dan prosedur kerja BPJS yang sesuai dengan prinsip-prinsip good governance.
e.Mekanisme pengawasan terhadap BPJS
f.Syarat-syarat bagi Pemerintah Daerah untuk dapat membentuk BPJS Daerah sebagai sub system penyelenggaraan jaminan sosial berdasarkan UU SJSN.
g.Monitoring dan evaluasi penyelenggaraan program jaminan sosial, termasuk tingkat kesehatan keuangan BPJS dilakukan oleh DJSN.
h.Masa transisi dari BPJS yang profit oriented ke non profit.

Ketentuan yang mengatur 4 Persero Peyelenggara jaminan sosial yang ada sekarang yang perlu disesuaikan dengan UU SJSN Pasca Putusan Mahkamah Konstitusi.
Pokok-pokok RUU BPJS sebagai berikut:
1.BPJS adalah badan hukum yang dibentuk dengan undang-undang untuk menyelenggarakan program jaminan sosial
2.BPJS bersifat nirlaba dalam pengertian bahwa tujuan utama untuk memenuhi sebesar-besarnya kepentingan peserta atau dengan kata lain mengutamakan penggunaan hasil pengembangan dana untuk memberikan manfaat sebesar-besarnya bagi seluruh peserta.
3.Dengan dibentuknya BPJS berdasarkan UU BPJS maka Persero Jamsostek, Taspen, ASABRI dan ASKES dinyatakan bubar pada saat diundangkannya UU BPJS dengan ketentuan bahwa segala hak dan kewajiban, kekayaan, peserta yang ada pada saat pembubarannya, beralih kepada BPJS.
4.BPJS berkedudukan dan berkantor pusat di Jakarta dan dapat membentuk kantor-kantor wilayah / cabang pada tingkat Provinsi / Kabupaten / Kota.
5.Modal BPJS merupakan dana amanat milik seluruh peserta yang merupakan iuran peserta beserta hasil pengembangannya yang digunakan untuk :
a.Pembayaran manfaat kepada masyarakat;
b.Pembayaran operasional penyelenggaraan program jaminan sosial
6.BPJS betangggung jawab kepada Presiden melalui DJSN.
7.Direksi wajib menyusun Rancangan Rencana Jangka Panjang (RJP) sebagai penjabaran kebijakan umum penyelenggaraan SJSN yang ditetapkan oleh DJSN.
8.Direksi wajib menyampaikan laporan berkala setiap semester kepada Dewan Pengawas dan laporan tahunan kepada DJSN untuk mendapat pengesahan. Pada akhir masa jabatan Direksi menyampaikan laporan pelaksanaan RJP kepada DJSN.
9.Direksi bertanggung jawab sepenuhnya untuk memenuhi kewajiban BPJS sebagaimana ditentukan dalam UU SJSN.
10.Dalam ketentuan peralihan antara lain perlu diatur
a.Status peraturan perundang-undangan mengenai penyelenggaraan program jaminan
social yang berlaku sekarang
b.Status organ Persero yang ada sampai terbentuknya organ BPJS sesuai dengan
ketentuan UU BPJS
11. Proses waktu penyesuaian dengan ketentuan UU BPJS.

Berdasarkan Rancangan UU BPJS diatas, penulis akan membahas pokok-pokok masalah yang mungkkin timbuk pasca di tetapkan UU BPJS. Pokok permasalahn yang pertama adalah tentang ketentuan mentranformasikan Badan Penyelenggara yang ada sekarang yaitu PT. (Persero) Jamsostek, PT. (Persero) Taspen, PT. (Persero) Asabri dan PT. Askes Indonesia (Persero) menjadi BPJS menurut Undang-Undang No. 40 Tahun 2004. Implikasinya adalah secara makro pemerintah akan menggabungkan 4 BUMN yang saat ini sudah existing menyelenggarakan jaminan sosial tersebut yaitu ASKES, JAMSOSTEK, TASPEN dan ASABRI.

Tentu bukan persoalan yang mudah menggabungkan 4 buah BUMN yang masing-masing memiliki kondisi internal dan kekuatan modal yang berbeda-beda. PT Jamsostek, satunya-satunya yang menolak dilakukan penggabungan dengan BUMN yang lain. Penolakan PT. Jamsostek mengacu pada UU SJSN Pasal 5 ayat (3) yang menyatakan bahwa penyelenggaran jaminan social terdiri dari beberapa penyelenggara, diantaranya PT Jamsostek. Hal ini sangat di mengerti mengingat PT. Jamsostek memiliki kekuatan sistem, SDM dan asset di semua lini akan sangat keberatan apabila digabungkan dengan ASKES, TASPEN dan ASABRI yang mungkin secara asset dan sistem tidak sekuat JAMSOSTEK.

Pasal 52 mengamanatkan kepada Jamsostek, Taspen, Asabri dan Askes untuk menyesuaikan dengan UU SJSN, bukan merger. Keempat BUMN itu diwajibkan tunduk pada UU SJSN yaitu cara penyelenggaraan dan pengelolaan jaminan sosial. Namun demikian, UU SJSN tidak menentukan penyelenggara ditugasi berdasarkan program atau kelompok masyarakat. Dengan demikian, sangatlah jelas penyelenggaraan jaminan sosial terbagi dalam dua kelompok yaitu berdasarkan kelompok masyarakat pekerja yang mempunyai majikan dan kelompok rakyat yaitu warga negara yang menjadi kewajiban pemerintah.
Jika hal tersebut di atas dapat dipahami oleh DPR dan pemerintah, maka sangat mudah merealisasi UU BPJS. Bila SJSN mengatur program jaminan sosial, maka idealnya UU BPJS mengatur segala hal tentang badan penyelenggara. Kewenangan tersebut meliputi tata cara pendirian, kepengurusan, sumber dan pengelolaan kekayaan, hak dan kewajiban peserta, pengusaha atau pemerintah, jaminan negara terhadap kelangsungan jaminan sosial, fasilitas perpajakan, pembinaan dan pengawasan.

Dengan ketentuan itu, apa pun bentuk badan hukum penyelenggara harus menjalankan prinsip-prinsip jaminan sosial-sebagaimana diatur dalam pasal 4 UU SJSN yaitu gotong royong, nirlaba, keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas, profitabilitas, kesertaan bersifat wajib, dana amanat, dan hasil pengelolaan dana jaminan sosial dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan kepentingan peserta. Selama ini masih diperdebatkan tentang ketentuan BPJS adalah nirlaba, dana amanat, dan peruntukan hasil pengelolaan dana jaminan sosial. Hal ini tentunya tidak sesuai dengan tujuan bentuk badan hukum empat BUMN perseroan yang saat ini mengurus jaminan sosial tenaga kerja, PNS dan TNI yaitu profit oriented.

Pengertian nirlaba adalah tidak mencari keuntungan atas suatu kegiatan badan. Badan nirlaba mempunyai ciri antara lain tidak bergerak di bidang komersial, kelemahannya kepemilikan kolektif sehingga tidak jelas, tidak timbul hak dan kewajiban antara penyumbang dana dengan badan nirlaba dan tidak memupuk laba sehingga tidak pernah membagikan apa pun kepada siapa pun. Dana amanat mempunyai pengertian iuran yang terkumpul merupakan dana titipan. Berbalik dengan status dana di badan nirlaba, dana atau iuran yang diserahkan dianggap sumbangan sehingga menjadi kekayaan badan nirlaba tersebut bukan penyumbang. Bila iuran itu dianggap dana titipan, BPJS harus mempunyai wali amanat yang mewakili kepentingan peserta jaminan sosial. Sekalipun BUMN perseroan tidak mengenal dana amanat dan wali amanat tapi selama ini penerimaan iuran jaminan sosial itu dikelola dan dikembangkan untuk meningkatkan dana cadangan, sedangkan fungsi wali amanat justru di-take over oleh Menteri BUMN sebagai wakil negara sekaligus pemegang saham tunggal.

Peruntukan hasil pengelolaan dana jaminan sosial mempunyai arti keseluruhan hasil pengelolaan iuran peserta akan dipergunakan untuk peningkatan kesejahteraan peserta. Hal ini bukan tidak mungkin dilakukan BUMN perseroan, jika keempat BUMN perseroan diberikan tugas khusus menyelenggarakan jaminan sosial, maka laba yang diperoleh harus dipergunakan untuk membentuk dana cadangan. Kebijakan itu tidak perlu menunggu ketentuan BUMN Khusus dengan mengubah UU BUMN. Namun, cukup mengubah peruntukan laba sebagaimana diatur dalam anggaran dasar perseroan yang semula untuk dividen menjadi dana cadangan.

Memperhatikan penerapan prinsip-prinsip jaminan sosial nasional tersebut di atas, maka Jamsostek, Taspen, Asabri dan Askes sebagai BUMN perseroan dianggap telah memenuhi syarat atau layak menjadi pelaksana jaminan sosial. Bilamana semua pihak memahami ketentuan Pasal 52 Ayat (2), maka keempat BUMN tersebut diwajibkan menyesuaikan diri dengan prinsip-prinsip jaminan sosial, bukannya merger .
Pokok permasalah yang kedua adalah sumber pendanaan yang sebelumnya berasal dari APBN pada pos bantuan sosial akan berubah menjadi premi wajib yang dibayarkan oleh pemerintah. Konsep jaminan sosial yang diusung BPJS juga berbeda dengan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Dana Jamkesmas disalurkan sesuai kuota yang ditetapkan, tidak kembali ke kas negara (bersifat habis pakai), dan terbatas pada kriteria masyarakat miskin. Sedangkan BPJS menggunakan sistem asuransi, sasarannya bagi seluruh warga negara Indonesia (universal coverage), bahkan dana akumulasinya dapat digunakan sebagai cadangan devisa negara.

Tahun 2007 adalah pertama kali pemerintah menggulirkan program jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin secara terpadu dan nasional melalui ASKESKIN. Program ini dilaksanakan oleh PT.ASKES sebagai badan Penyelenggara. Namun ternyata pemerintah mengalami kendala terhadap kecukupan alokasi anggaran, sehingga di sana-sini ditemukan tunggakan ASKESKIN yang harus dibayar kepada Rumah Sakit selaku PPK (Penyelenggaran Pelayanan Kesehatan) mencapai miliaran bahkan puluhan miliar rupiah. Kondisi ini membuat rumah sakit-rumah sakit mengalami gangguan terhadap cash flow-nya yang berujung pada penghentian pelayananan atau tidak lagi melayani masyarakat miskin dan terjadilah penolakan-penolakan terhadap masyarakat miskin yang membutuhkan pengobatan.

Tahun 2008, pemerintah mengambil alih pelaksanaan program jaminan kesehatan ini dengan membentuk sebuah Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan (P2JK) dibawah Sekretariat Jenderal Depkes RI. Program-nya dirubah dari ASKESIN menjadi Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Meskipun demikian, dalam melakukan verifikasi dan validasi Kepesertaan, maka pemerintah tetap mempercayakan kepada PT.ASKES dengan memanfaatkan data based kepesertaan Masyarakat Miskin penerima program ini. PT.ASKES menerbitkan kartu JAMKESMAS untuk sekitar 70,4 Juta jiwa yang terdata sebagai masyarakat miskin sesuai dengan pendataan oleh BPS Tahun 2007. Namun, lagi-lagi pemerintah merasa keteran dengan ketersediaan anggaran yang dibutuhkan sehingga timbul pemikiran untuk melakukan efeksifitas dan efisiensi melalui kendali biaya dan kendali mutu.

Baru pada Tahun 2009, pemerintah dengan menggunakan program yang masih sama yaitu JAMKESMAS dengan menerapkan Kendali Biaya dan Kendali Mutu menjalankan sistem pembiayan paket melalui sebuah software yang disebut Case Mix-INA DRG. Kepertaan tetap menjadi tanggungjawab PT.ASKES yang akan mengeluarkan Surat Jaminan Pembiayaan kepada RS selaku Penyelenggara Pelayanan Kesehatan. Verifikasi tetap dilaksanakan oleh Verifikator Independen. Program JAMKESMAS dengan Case Mix-INA DRG ini berjalan selama 2 tahun sampai dengan Tahun 2010. Tahun 2011, terdapat 3 kebijakan penting yaitu pembiayaan Case Mix-INA CBG, perluasan jaminan bagi penderita Thalasemia dan program Jampersal .

Dalam konsep Managed Care, sesungguhnya tidak ada yang murni “gratis”, semua harus membayar premi. Untuk PNS maka premi dibayarkan melalui pemotongan gaji setiap bulannya, untuk pegawai swasta maka premi dibayrkan bisa melalui potong gaji atau dibayarkan secara mandiri untuk jangka waktu dan periode tertentu. Untuk masyarakat kurang mampu, maka premi dibayarkan oleh pemerintah. Dan hal yang terakhir ini, bukan tidak mungkin akan menimbulkan peningkatan minat masyarakat untuk menjadi “miskin” agar pembayaran premi di tanggung oleh pemerintah.

Pokok permasalahan yang ketiga adalah sumber pendanaan yang berasal dari peserta PNS melalui iuran ASKES dan pegawai swasta melalui iuran jamsostek akan menjadi sumber dana subsidi silang bagi masyarakat miskin yang didanai oleh pemerintah. Berkaitan dengan masalah pembiayaan, timbul sebuah persepsi negatif dalam proses lahirnya UU BPJS ini yaitu adanya kecurigaan bahwa pemerintah akan melakukan subsidi silang dengan menarik dana dari para pekerja peserta JAMSOSTEK untuk membayarkan premi buat masyarakt miskin melalui JAMKESMAS. Kekhawatiran ini dirasakan oleh pihak yang Kontra terhadap UU BPJS ini. Sebagian besar yang khawatir dengan program ini adalah para pekerja swasta (pabrik) yang telah bertahun-tahun menjadi peserta JAMSOSTEK melalui program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) dan Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK). Bisa dipahami kekhawatiran mereka karena premi mereka dibayar secara mandiri melalui potong gaji, sehingga bila benar pemerintah akan melakukan subsidi silang dengan dana dari para pekerja swasta guna mensubsidi premi bagi masyarakat miskin, maka hal ini akan mejadukan suatu kesenjangan bagi para pekerja dengan potongan gaji sementara UMR/UMK mereka masih jauh dibawah harapan untuk hidup layak dan berkecukupan.

Berdasarkan data bahwa alokasi APBN bagi kesehatan di Indonesia masih sangat kecil sekali, yaitu hanya 2,2 % dari Produk Domestik Bruto (PDB). Angka ini masih dibawah standar internasional yang telah ditetapkan oleh WHO yaitu 5 % dari PDB. Tetapi masih terbuka kemungkinan pemerintah untuk membayar premi bagi pembiayaan jaminan kesehatan masyarkat miskin dengan menaikkan rasio alokasi anggaran kesehatan berdasarkan PDB sesuai dengan yang telah distandarkan oleh WHO yaitu 5 %. Sesungguhnya hal ini juga sejalan dengan amanat UU 36 Tahun 2009 tentang kesehatan bahwasanya pemerintah wajib menyediakan alokasi anggaran kesehatan sebesar minimal 10% dari APBN.

Pokok masalah yang terakhir adalah peningkatan kepersertaan jamkesmas yang signifikan pasca UU SJSN, mengingat pembayaran premi bagi masyarakat miskin yang akan di bayarkan oleh pemerintah. Jamkesmas sebenarnya telah berjalan sejak 2005 dengan nama asuransi kesehatan untuk masyarakat miskin (askeskin). Namun, akhirnya pada 2008, program tersebut berganti nama menjadi jamkesmas. Peserta jamkesmas tidak harus dipusingkan dengan urusan birokrasi, cukup menunjukkan KTP masyarakat tidak mampu agar memperoleh pelayanan jamkesmas. Selama ini, ada sekitar 83 juta penduduk yang mengikuti program jamkesmas. Mereka adalah kelompok masyarakat tidak mampu, masuk kategori miskin absolut dan hampir miskin. Berdasarkan data statistik tahun 2002 jumlah pekerja di Indonesia ± 91 juta orang dengan rincian 28 juta pekerja formal yang sebagian besar dilindungi oleh Jamsostek, sedangkan sisanya sekitar 63 juta orang bekerja di sektor informal yang jelas-jelas tanpa jaminan kesehatan. Kemungkinan, masyararakat yang bekerja di sektor informal inilah yang akan meningkatkan kepesertaan jamkesmas.

Dampak kartu Jamkesmas lebih unggul dibandingkan dengan kartu Jamkesda, karena dampaknya sampai luar provinsi. Sementara jamkesda hanya berlaku di daerah saja dan jika dibawa ke provinsi lain belum tentu berlaku. Diharapkan agar peserta jamkesmas tidak salah data dan tepat sasaran. Jamkesmas ini sangat terjamin pelayanannya, karena yang mendapat jamkesmas sama seperti mendapatkan asuransi karena dibiayai oleh negara.

Pemerintah berencana memperbaharui data peserta Jaminan Kesehatan Masyarakat . Meski data orang miskin dari BPS menurun, jumlah peserta Jamkesmas tidak akan dikurangi. Jumlah orang miskin menurut BPS berkurang 15,9 juta jiwa, menjadi 60,5 juta jiwa. Namun sasaran Jamkesmas yang akan datang tetap 76,4 juta jiwa, tidak termasuk yang sudah memiliki jaminan kesehatan lainnya. Pemenuhan selisih sebanyak 15,9 juta itu nantinya akan dikoordinasikan dengan pemerintah kabupaten dan kota, dengan mempertimbangkan berbagai hal. Di antaranya, pasien dengan penyakit kronis akan diprioritaskan masuk dalam pendataan tersebut. Perluasan sasaran penerima Jamkesmas sudah dilakukan sejak tahun 2010. Perluasan itu mencakup masyarakat miskin penghuni panti sosial, penghuni lembaga pemasyarakatan dan rumah tahanan, serta korban bencana pasca tanggap darurat. Sementara dana yang telah disalurkan untuk program Jamkesmas mencapai Rp 2,8 triliun, dari Rp 4,1 triliun yang dianggarkan pada tahun 2010. Jumlah itu belum termasuk Rp 1 triliun untuk pelayanan dasar di Puskesmas .
Menghindari penyalahgunaan atau ketidaktepatan sasaran dengan membuat database dan distribusi ke seluruh peserta Jamkesmas. Pemerintah kota/kabupaten dilibatkan dengan mengajukan dan menetapkan jumlah sesuai kuota yang ada pada data BPS. Jika jumlah yang diajukan melebihi kuota, maka kelebihannya akan menjadi tanggungjawab pemkab/pemkot yang bersangkutan. Dengan mekanisme seperti ini diharapkan tidak ada lagi warga miskin yang tidak mendapatkan jamkesmas dan tidak bisa lagi kartu jatuh ke tangan yang tidak berhak .

C. Kesimpulan dan Saran

Sesuai dengan amanat UUD 1945 dan UU No.4 tahun 2001 tentang SJSN, Pemerintah beserta DPR telah mensyahkan UU Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan social. Dengan terbentuknya Undang-Undang tentang Badan Peny elenggara Jaminan Sosial, maka badan penyelenggara memiliki status sebagai badan hukum yang dibentuk dengan Undang- Undang, sehingga memberi kepastian hukum dalam menyelenggarakan program jaminan sosial.

Dengan demikian, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dapat melaksanakan prinsip-prinsip penyelenggaraan Sistem Jaminan Sosial Nasional sesuai dengan ketentuan Undang-Undang untuk memberikan pelayanan yang optimal kepada peserta. Dalam UU BPJS ini, telah diatur bahwa pemerintah akan menyelenggarakan sistem jaminan sosial yang terdiri dari Jaminan Kesehatan, Jaminan Kecelakaan Kerja, Jaminan Kematian dan Jaminan Hari Tua (Pensiun).

Pro dan kontra Rancangan Undang-Undang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial terus bergulir. Lahirnya RUU BPJS sudah pasti tidak terlepas dari Undang-Undang induknya yaitu UU No 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. Undang-Undang Sistem Jaminan Sosial (SJSN) adalah perintah konstitusi. UUD 1945 mengharuskan adanya jaminan sosial untuk seluruh rakyat, bukan hanya untuk pegawai negeri.
Terlepas dari tujuan mulia dibentuknya UU BPJS, kita harus mencermati permasalahan yang mungkin timbul pasca pengesahan UU tersebut. Jangan sampai UU BPJS malah pada akhirnya akan membuat jaminan sosial akan membebani masyarakat sebagai peserta yang seharusnya mendapatkan haknya dengan jaminan yang tercantum dalam UU SJSN dan UU BPJS.

Ada beberapa rekomendasi yang dapat diberikan untuk meminimalisir permasalahan yang timbul, diantaranya :

1. Meninjau ulang rencana penggabungan Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan yang selama ini telah berjalan yaitu Jamsostek, Askes, Asabri dan Taspen. Disarankan badan penyelenggara terbagi dalam dua kelompok yaitu penyelengara berdasarkan kelompok masyarakat pekerja dan kelompok rakyat yaitu warga negara yang menjadi kewajiban pemerintah. Dengan ketentuan itu, apa pun bentuk badan hukum penyelenggara harus menjalankan prinsip-prinsip jaminan social sebagaimana diatur dalam pasal 4 UU SJSN yaitu gotong royong, nirlaba, keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas, profitabilitas, kesertaan bersifat wajib, dana amanat, dan hasil pengelolaan dana jaminan sosial dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan kepentingan peserta.

2. Sumber pendanaan pemerintah harus dialokasikan dengan terencana dan proporsional. Konsep jaminan sosial yang diusung BPJS berbeda dengan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Dana Jamkesmas disalurkan sesuai kuota yang ditetapkan, tidak kembali ke kas negara (bersifat habis pakai), dan terbatas pada kriteria masyarakat miskin. Sedangkan BPJS menggunakan sistem asuransi, sasarannya bagi seluruh warga negara Indonesia (universal coverage), bahkan dana akumulasinya dapat digunakan sebagai cadangan devisa negara.

3. Sumber pendanaan yang berasal dari peserta PNS dan pegawai swasta melalui iuran jamsostek tidak dijadikan sebagai sumber dana subsidi silang bagi masyarakat miskin. Pembiayaan bagi masyarakat miskin masih terbuka jika pemerintah membayar premi bagi pembiayaan jaminan kesehatan masyarkat miskin dengan menaikkan rasio alokasi anggaran kesehatan berdasarkan PDB sesuai dengan yang telah distandarkan oleh WHO yaitu 5 % dan sejalan dengan amanat UU 36 Tahun 2009 tentang kesehatan bahwasanya pemerintah wajib menyediakan alokasi anggaran kesehatan sebesar minimal 10% dari APBN.

4. Peningkatan kepersertaan Jamkesmas yang signifikan pasca disyahkannya UU SJSN dengan membuat database dan distribusi ke seluruh peserta Jamkesmas dan melibatkan pemerintah kota/kabupaten dengan mengajukan dan menetapkan jumlah sesuai kuota yang ada pada data BPS. Jika jumlah yang diajukan melebihi kuota, maka kelebihannya akan menjadi tanggungjawab pemkab/pemkot yang bersangkutan.

D. Daftar Bacaan

1.Ali Gufron, Sistem Jaminan Kesehatan, PT. KHM, Yogyakarta, 2008
2.Sembiring, Asuransi Jaminan Sosial, Nuansa Aulia, Bandung, 2006
3.http://www.detiknews, UU BPJS dan Tiket Ke surge, diakses 31/10/2011
4.http://bataviase.co.id,Jamsostek Protes, UU BPJS selesai tahun 2011, diakses 31/10/2001
5.http://kesehatan.kompasiana, Hani, Mohammad, Masa depan Jamkesmas , pasca terbitnya UU BPJS, diakses 31/10/2011
6.http://nasional.kompas.com,Jaminan social, diakses 31/10/2011
7.http://www.antaranews.com
8.http://www.jamsostek.co.id, Jamsostek, diaskes 31/101/2011
9.http://www.detikhealth.com, Jumlah peserta Jamkesmas tidak dikurangi, diakses tanggal 31/10/2011
10.RUU-BPJS, Kementrian Koordinator Kesejahteraan Rakyat, diakses 31/10/2011

PERKAWINAN ANAK DI BAWAH UMUR DALAM PERSPEKTIF KESEHATAN, HUKUM DAN HAM

A. Latar Belakang

Perkawinan di bawah umur dinilai menjadi masalah serius karena memunculkan kontroversi di masyarakat, tidak hanya di Indonesia namun juga menjadi isu internasional. Pada faktanya perkawinan semacam ini sering terjadi karena sejumlah alasan dan pandangan, di antaranya karena telah telah menjadi tradisi atau kebiasaan masyarakat yang dinilai kurang baik.

Pembicaraan tentang perkawinan di bawah umur disegarkan ingatannya oleh pernikahan kontroversial antara seorang syeh dengan seorang anak berusia 13 tahun di Jawa Tengah pada tahun 2009. Pernikahan ini menjadi kontroversi karena yang dinikahi adalah anak-anak, seusia anak SMP. Karena yang dinikahi anak-anak itu, pernikahan ini menjadi sorotan media dan menjadi konsumsi pemberitaan. Yang jelas, pernikahan semacam ini banyak terjadi dari waktu ke waktu. Perkawinan di bawah umur menjadi permasalahan karena fakta di masyarakat yang masih terus berkembang.

Berdasarkan studi literasi yang berhasil dicatat menyebutkan bahwa pernikahan di bawah umur terjadi di antaranya karena kebiasaan yang terjadi secara turun temurun. Pada sebuah penelitian yang dilakukan di Kec. Jangkar Kec. Situbodo Jawa Timur, menyebutkan, masyarakat yang menikah pada 1960-2000 belum memiliki akta nikah karena dilakukan terhadap anak di bawah umur . Sedangkan pada 2001-2007 sebagian masyarakat sudah memiliki akta nikah, namun pengantin perempuan rata-rata masih lulusan SD atau juga masih di bawah umur. Pada periode 2007-2008 perkawinan bawah umur kembali meningkat tajam, karena faktor ekonomi, pendidikan, dan tradisi turun temurun.
Di kota Malang, Jawa Timur, berdasarkan Pengadilan Agama Kota Malang, tercatat angka perkawinan di bawah umur pada 2008 meningkat sampai 500 % dibandingkan tahun sebelumnya.
Fakta lain menyebutkan, Badan Pusat Statistik (BPS) mencatat pada 2008 terdapat 32,2 % perempuan yang menikah pada usia di bawah 15 tahun, sedangkan pada laki-laki terjadi pada 11,9 %. Sedangkan perempuan yang melahirkan antara usia 13-18 tahun mencapai 18 %, dan perkawinan di bawah usia 18 tahun angkatnya mencapai 49 %. BPS juga mencatat lima provinsi yang memiliki angka perkawinan bawah umur tertinggi, yaitu Jawa Timur (28 %), Jawa Barat (27,2%), Kalimantan Selatan (27 %), Jambi (23%), Sulawesi Tengah (20,8 %). Data lain menyebutkan, Bappenas melansir pada 2008 sekitar 2 juta pasangan nikah terdapat 35% pasangan merupakan pernikahan dini atau pernikahan bawah umur. Walaupun tidak ada data yang pasti namun pernikahan di bawah umur terjadi merata di seluruh wilayah Indonesia .

Perkawinan anak di bawah umur menjadi kontroversi dan permasalahan karena beberapa pandangan. Kontroversi ini di antaranya karena perkawinan bawah umur bersinggungan dengan ranah agama, yang disebabkan adanya justifikasi negatif dari teks-teks agama. Dalam ajaran Islam, fikih klasik tidak menetapkan batas usia minimum bagi laki dan perempuan. Bahkan, perkawinan bawah umur berkonotasi positif, jika dilakukan atas pertimbangan kemaslahatan moral dan agama. Karena itu masyarakat yang melakukan perkawinan bawah umur mendapat legitimasi dari ajaran agama yang dianutnya tersebut .

Dalam perspektif adat, kerap kali perkawinan di bawah umur terjadi karena dorongan kultural dalam satu komunitas yang memposisikan perempuan sebagai kelas dua. Masyarakat menghindari stigma sebutan perawan tua sehingga mereka berupaya mempercepat perkawinan dengan berbagai alasan.
Selain itu, perkawinan bawah umur pun kental dengan aroma dan motif ekonomi, terutama di daerah pedesaan. Keluarga-keluarga yang ekonomi lemah, akan segera menikahkan anaknya agar terbebas dari beban pembiayaan kehidupan sehari-hari. Dampak secara medis, perkawinan di bawah umur sebagai praktik tradisi yang berbahaya, karena mendatang resiko kesehatan reproduksi yang bersifat dasar, antara lain kematian ibu dan gangguan kesehatan reproduksi .

B. Permasalahan

Dari latar belakang di atas, muncul tiga persoalan penting secara yuridis yang berkembang dalam pemikiran tentang perkawinan anak di bawah umur ini. Pertama, perkawinan anak dibawah umur dinilai bertentangan dengan Undang-undang No. 23 tahun 2002 tentang Perlindungan Anak. Dalam undang-undang ini dijelaskan pengertian anak adalah mereka yang berusia kurang dari 18 tahun, termasuk yang masih di dalam kandungan. Sementara itu, Undang-Undang Perkawinan memberikan toleransi yang cukup besar terhadap perkawinan di bawah umur karena memberi batasan usia perkawinan 16 tahun bagi perempuan, dan 19 tahun bagi laki-laki. Dalam UU No. 1 tahun 1974 tentang Perkawinan Pasal 7 ayat (1) disebutkan; “Perkawinan hanya diijinkan bila pihak pria mencapai usia 19 (sembilas belas) tahun dan pihak wanita sudah mencapai usia 16 (enam belas) tahun. ”Pasal tersebut dinilai bertentangan dengan Undang-Undang No. 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak yang menyatakan batasan usia anak dalam Pasal 1 ayat (1) “ Anak adalah seseorang yang belum berusia 18 (delapan belas) tahun, termasuk anak yang masih dalam kandungan” . Pasal ini yang menyatakan dengan jelas mengkategorikan kelompok usia seperti yang tercantum dalam UU Perkawinan tersebut sebagai anak-anak. Akibanya perkawinan di bawah umur sering terjadi di masyarakat karena mendapatkan legitimasi dari Undang-Undang tersebut.

Kedua, apakah benar perkawinan di bawah umur dinilai keliru bila kita mengacu kepada Undang-Undang No. 1 tahun 1974 tentang perkawinan. Sepanjang perkawinan dilakukan dengan mengacu kepada undang-undang tersebut, apakah mereka dinilai keliru atau salah? Kita tidak bisa menyalahkan perkawinan di bawah umur sepanjang pernikahan itu mengacu kepada undang-undang yang memayunginya. Baik Undang-Undang Perkawinan maupun Undang-Undang Perlindungan Anak memiliki derajat yang sama. Undang-undang ini tidak bisa disalahkan begitu saja. Seorang yang menikah di bawah umur, bisa dianggap benar jika memang dia mematuhi ketentuan undang-undang yang dimaksud. Jika perkawinan anak bawah umur yang ditoleransi Undang-Undang Perkawinan bertentangan Undang-Undang Perlindungan Anak, bukankah Undang-Undang Perkawinan jauh lebih awal hadir di negara ini. Lalu kenapa perkawinan bawah umur disalahkan karena memberikan toleransi dan bertentangan dengan Undang-undang Perlindungan anak?

Ketiga, bagaimana pandangan berdasarkan hak asasi manusia dan hukum kesehatan mengenai praktik-praktik dan tradisi perkawinan anak di bawah umur. Piagam PBB secara tegas memasukan salah satu asas utamanya tentang penghormatan terhadap hak asasi manusia, seperti juga tercantum dalam Deklarasi Hak-Hak Asasi Manusia dan Convention on the Elimination of All Forms of Discrimination against Women (CEDAW) Pasal 2 : “mengejar kebijakan penghapusan diskriminasi terhadap perempuan melalui semua upaya yang tepat dan segera”. Dalam hal ini Negar-Negara Pihak diwajibkan untuk menghapuskan segala bentuk ketidakadilan dan ketidaksetaraan pada perempuan. Di Negara kita melalui UU No.30 Tahun 2009 Pasal 133 ayat (1) menyatakan : “setiap bayi dan anak berhak terlindungi dan terhindar dari segala bentuk diskriminasi dan tindak kekerasan yang dapat mengganggu kesehatannya” .
Berdasarkan permasalahan diatas penulis ingin mengkaji lebih jauh tentang permasalahan dalam perkawinan anak di bawah umur dari segi hukum, HAM dan kesehatan.

C. Pembahasan

Dalan Undang-Undang Perkawinan No. 1 Tahun 1974 menyatakan bahwa perkawinan hanya diijinkan jika pihak pria sudah mencapai usia 19 tahun dan pikah perempuan sudah berusia 16 tahun
“Perkawinan hanya diizinkan bila piha pria mencapai umur 19 (sembilan belas) tahun dan pihak wanita sudah mencapai usia 16 (enam belas) tahun” (Pasal 7 ayat (1) UU Perkawinan)
Dalam UU Perkawinan juga terdapat dispensasi terhadap ketentuan batas usia perkawinan yang bias dimintakan dari Pengadilan atau Pejabat lain yang di tunjuk oleh kedua orang tua/wali.
“Dalam hal penyimpangan dalam ayat (1) pasal ini dapat minta dispensasi kepada Pengadilan atau pejabat lain yang diminta oleh kedua orang tua pihak pria atau pihak wanita” (Pasal 7 ayat (1) UU Perkawinan)
Pasal lain yang menjadi masalah adalah ketentuan pernikahan seseorang di bawah usia 21 tahun harus dilakukan dengan persetujuan dari orang tua tercantum dalam Pasal 6 ayat (1)
“Untuk melangsungkan perkawinan seorang yang belum mencapai umur 21 (dua puluh satu) tahun harus mendapat izin kedua orang tua.” (Pasal 6 ayat (2) UU Perkawinan)

Dengan ketentuan itu, Undang-Undang ini memberikan dispensasi kepada anak-anak untuk menikah di bawah umur. Padahal, pernikahan sudah pasti harus melibatkan orang tua, karena pada prinsipnya orangtua-lah yang menikahkan anaknya.

Dalam pasal tersebut di atas, tidak secara tegas tercantum larangan untuk menikah di bawah umur disertai adanya dispensasi dengan adanya izin dari pengadilan atau pejabat yang kompeten. Undang-Undang Perkawinan disalahkan karena dituding memberikan toleransi yang besar terhadap perkawinan di bawah umur. Salah satu yang dipersoalkan Undang-Undang ini adalah Pasal 7 ayat (1), yang mengatur tentang batasan usia pernikahan, yang dikategorikan sebagai usia anak-anak.

Pasal ini jelas-jelas bertentangan dengan Undang-undang Perlindungan Anak Pasal 1 ayat (2), yang memberikan definisi anak adalah sebelum usia 18 tahun.
” Anak adalah seseorang yang belum berusia 18 (delapan belas) tahun, termasuk anak yang masih dalam kandungan.” (Pasal 1 ayat (2) UU Perlindungan Anak)

Ada 3 hal yang perlu di kritisi dari pasal-pasal di atas. Pertama, masalah batas usia perkawinan bagi perempuan yang terlalu rendah untuk melakukan perkawinan bila disandingkan dengan definisi anak pada UU Perlindungan Anak. Kedua,dengan ditetapkannya batasan usia perkawinan 16 tahun bagi perempuan dan usia 19 tahun bagi pria, berarti UU Perkawinan memberikan ruang dan toleransi bagi anak-anak untuk melakukan perkawinan di bawah umur. Ketiga, Undang-Undang Perkawinan juga memberikan legitimasi dengan sistem perwalian dan persetujuan .

Kalangan yang memiliki pandangan ini menilai bahwa Undang-Undang Perkawinan dinilai sudah tidak representatif lagi dengan kondisi kekinian. Undang-undang ini dinilai perlu di revisi dan menyesuaikan dengan fakta-fakta dan pemikiran yang berkembang di masyarakat. Dalam pemikiran lain, perkawinan di bawah umur lebih nilai negatifnya di bandingkan positifnya, dipandang dari segi manapun. Sebagaimana dikatakan dalam Undang-undang No. 23 tahun 2002, perlindungan anak dimaksudkan untuk menjamin terpenuhinya hak-hak anak agar dapat hidup, tumbuh, berkembang, dan berprestasi secara optimal sesuai dengan harkat dan martabat kemanusiaan, demi terwujudnya anak Indonesia yang berkualitas, berakhlak mulia, dan sejahtera. Undang-Undang melindungi setiap anak memiliki hak untuk dapat hidup, tumbuh, berkembang, dan bepartisipasi secara wajar sesuai dengan harkat dan martabat, serta mendapat perlindungan dari kekerasan dan deskriminasi. Perkawinan di bawah umur dikhawatirkan akan membelenggu hak-hak anak dan menghentikan harapan-harapan anak untuk hidup, tumbuh, berkembang, dan berprestasi.

Terlebih dengan adanya institusi dispensasi nikah memberikan peluang yang lebih potensial untuk terjadinya perkawinan di bawah umur. Dispensasi ini banyak berdalih untuk pertimbangan tentang pencegahan hubungan di luar perkawinan yang serta merta dipertahankan untuk menjaga moralitas dan norma kesucian perempuan yang akan berdampak pada anak-anak yang lahir di luar institusi perkawinan yang sampai saat ini masyarakat masih menganggap sebagai suatu pelanggaran norma. Walaupun hal ini dalam perspektif agama merupakan suatu keharusan, akan tetapi bukan berarti harus mengabaikan bahaya serta resiko yang akan di timbulkannya.
Sistem perwalian turut memberikan konstribusi dalam terjadinya perkawinan di bawah umur berkaitan dengan rukun yang harus di penuhi oleh calon mempelai perempuan. Dengan adanya ketentuan perwalian ini memberikan peluang bagi anak-anak perempuan untuk dikawinkan secara paksa sekalipun melalui institusi dispensasi nikah. Hal ini bertentangan dengan perlindungan hukum terhadap anak yang diartikan sebagai perlindungan terhadap berbagai kebebasan dan hak asasi anak (fundamental rights and freedoms of children) serta berbagai kepentingan dengan kesejahteraan anak . Sedangkan menurut UU Kesejahteraan Anak Pasal 9 mengatakan bahwa orang tua adalah yang pertama-tama bertanggungjawab atas terwujudnya kesejahteraan anak baik secara rohani, jasmani maupun sosial

Persoalan sekarang, kenapa Undang-undang Perkawinan mengakomodir batasan umur anak-anak untuk terciptanya sebuah perkawinan?
Ada kalangan yang menilai aturan batas usia perkawinan ini memiliki kaitan dengan masalah kependudukan, yang menjadi isu penting saat Undang-undang itu disiapkan, disusun, dan dibuat DPR dan pemerintah. Dengan adanya batasan usia ini, Undang-undang perkawinan bermaksud merekayasa atau menahan laju perkawinan yang akan berdampak pada lonjakan penduduk. Sebagaimana diketahui, pemerintah saat ini berupaya mengendalikan ledakan penduduk dengan berbagai cara, termasuk dengan Undang-undang Perkawinan. Jika batasan usia perkawinan tidak batasi waktu itu, mengakibatkan laju kelahiran yang tinggi dan berakibat kepada kematian ibu. Menurut sejarah pembentukan UU Perkawinan, yang menjadi dasar pertimbangan batas usia kawin tersebut adalah kematangan biologis seseorang bukan kedewasaannya. Hal ini dimaksudkan untuk mengantisipasi maraknya perkawainan dibawah umur yang banyak terjadi sejak tahun 1920-an .

Pengaturan usia dalam perkawinan ini dinilai sudah sesuai dengan prinsip-prinsip perkawinan yang menyatakan calon suami dan calon istri sudah matang jiwa dan raganya. Tujuan ini untuk menciptakan keluarga yang bahagia dan kekal berdasarkan Ketuhanan Yang Maha Esa, serta menghasilkan keturunan yang kuat dan sehat. Pada usia 16 tahun bagi perempuan dan 19 tahun bagi laki-laki, dinilai sudah memiliki kesiapan mental dan jasmani, serta sudah memiliki akil baligh sebagaimana ditekankan ajaran agama.

Batasan usia ini kemudian menjadi persoalan dan isu serius di masyarakat ketika upaya perlindungan anak mulai berkumandang. Memang, terdapat perbedaan kurun waktu yang panjang dari usia penyusunan dan pembuatan Undang-Undang Perkawinan dengan Undang-undang Perlindungan Anak. Semangat yang dikampanyekannya pun berbeda, Undang-Undang Perkawinan dimaksudkan untuk mengendalikan ledakan penduduk, sedangkan Undang-Undang Perlindungan Anak dimaksudkan untuk menjamin kehidupan anak-anak untuk hidup, tumbuh, berkembang, dan berprestasi.

Sebagaimana diketahui, upaya perlindungan anak didasarkan pada prinsip-prinsip konvensi hak anak-anak yang meliputi non diskriminasi, kepentingan yang terbaik untuk anak, hak anak untuk hidup, dan penghargaan terhadap pendapat anak. Isu perlindungan anak menguat ketika banyaknya praktek dan peristiwa yang terjadi di dunia terhadap anak-anak yang dieksploitasi untuk berbagai kepentingan, termasuk dipekerjakan sebagai tenaga kerja yang murah. Isu anak lainnya juga terjadi dalam hal perlakukan yang diskriminatif terhadap anak, anak-anak yang diperjualbelikan, dan isu lainnya.
Padahal anak harus diberi hak hidup, tumbuh, berkembang, dan berprestasi dalam menjalani kehidupannya. Hal ini dimaksudkan agar anak-anak menjadi manusia yang memiliki masa depan bagi dirinya sendiri sesuai dengan konsiderans dalam UU Perlindungan Anak poin (d)
” Bahwa agar setiap anak kelak mampu memikul tanggung jawab tersebut, maka ia perlu mendapat kesempatan yang seluas-luasnya untuk tumbuh dan berkembang secara optimal, baik fisik, mental maupun sosial, dan berakhlak mulia, perlu dilakukan upaya perlindungan serta untuk mewujudkan kesejahteraan anak dengan memberikan jaminan terhadap pemenuhan hak-haknya serta adanya perlakuan tanpa diskriminasi.

Dalam pengaplikasian kedua UU ini kita dapat menganalisis pada asas hukum lex posterior derogate legi priori dan lex specialis derogate legi generali. Mengingat asas ini mengatur aturan hukum mana yang diakui sebagai suatu aturan yang berlaku. Artinya, persoalannya bukan berkenaan dengan perumusan suatu kebijakan tentang hukum (formulation policy), tetapi berkenaan dengan game-rules dalam penerapan hukum. Dalam hal ini, asas ini menjadi penting bagi penegak hukum apakah suatu peristiwa akan diterapkan aturan yang “ini” atau yang “itu” . Diperlukannya harmonisasi antar berbagai sistem hukum perkawinan yang berlaku di Indonesia agar tantangan legislasi yang timbul akibat disparitas ketentuan hukum dalam persoalan perkawinan anak di bawah umur dapat di jembatani dengan transnasionalisasi hukum dengan menggunakan instrumen HAM yang bisa di jadikan referensi matas usia minimum untuk menikah . Dalam hal ini perbedaan kurun waktu yang panjang dari penyusunan dan pembuatan Undang-Undang Perkawinan dengan Undang-Undang Perlindungan Anak dapat dijadikan suatu analisa yang disesuaikan dengan perkembangan terkini terutama pada pasal-pasal yang dapat menjadi celah hukum bagi terjadinya perkawinan anak di bawah umur.

Dalam kesehatan, kita dapat merujuk dasar pemikiran di balik ketentuan usia perkawinan dalam UU Perkawinan yang menitik beratkan pada aspek biologis dimana melemahkan pertimbangan yang dikaitkan dengan kesehatan reproduksi berdasarkan UU No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan Pasal 136 ayat (2) “Upaya pemeliharaan kesehatan remaja sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk untuk reproduksi remaja dilakukan agar terbebas dari berbagai gangguan kesehatan yang dapat menghambat kemampuan menjalani kehidupan reproduksi secara sehat” . Data dari Human Development Report 2010, AKB di Indonesia mencapai 31 per 1.000 kelahiran. Angka itu, 5,2 kali lebih tinggi dibandingkan Malaysia. Juga, 1,2 kali lebih tinggi dibandingkan Filipina dan 2,4 kali lebih tinggi jika dibandingkan dengan Thailand . Salah satu pemicunya adalah usia kawin yang terlalu muda yakni 16 tahun.
Mayoritas Negara telah mendeklarasikan bahwa usia minimal yang dilegalkan untuk menikah adalah 18 tahun yang merupakan implementasi kebijakan Konvensi Hak-Hak Anak pada tahun 1989. Menurut UNICEF, seorang perempuan yang hamil sebelum usia 18 tahun secar fisik dan mental belum siap untuk melahirkan seorang anak. Di dunia, persalinan yang berujung pada kematian merupakan faktor yang dominan dalam kematian gadis antara usia 15-19 tahun
Dalam perspektif HAM, anak mempunyai hak yang bersifat asasi. Instrumen hukum yang mengatur perlindungan hak-hak anak diatur dalam konvensi PBB tentang Hak-Hak Anak (Convention on The Rights of The Child) th 1989, telah diratifikasi oleh lebih 191 negara. Indonesia sebagai anggota PBB telah meratifikasi dengan Kepres Nomor 36 th 1990. Dengan demikian Konvensi PBB tentang Hak Anak tersebut telah menjadi hukum Indonesia dan mengikat seluruh warga negara Indonesia .

Secara umum Komisi Hak-Hak Asasi Manusia menetapkan rencana aksi untuk pengapusan praktik-praktik tradisi yang mempengaruhi kesehatan perempuan anak-anak. Negara-negara berkewajiban untuk memperbaiki sikap sosial dan budaya yang bertujuan untuk membasmi praktik-praktik yang didasarkan pada pandangan yang merendahkan atau melemahkan kaum minoritas, khususnya anak-anak.
Adapun ketentuan pidana dalam yang tercantum dalam KUHP berkaitan dengan pernikahan anak di bawah umur terdapat dalam KUHP Pasal 288 ayat (1) “ barang siapa bersetubuh dengan seorang wanita di dalam pernikahan, yang diketahui atau sepatutnya harus di duga bahwa sebelum mampu dikawin, diancam, apabila perbuatan mengakibatkan luka-luka, dengan pidana penjara paling lama empat tahun ”. Selanjutnya ayat (2) “ jika perbuatan mengakibatkan luka-luka berat, dijatuhkan pidanan paling lama delapan tahun ”. Selanjutnya ayat (3) “ jika mengakibatkan mati dijatuhkan pidanan penjara paling lama duabelas tahun ”. Walaupun ketentuan pidanan sudah jelas, tetapi sampai saat ini jarang bahkan tidak pernah terdengar adanya kriminalisasi terhadap perbuatan tersebut.

D. Kesimpulan dan Saran

1. Dalam pandangan hukum, perkawinan di bawah umur banyak terjadi karena besarnya toleransi yang diberikan Undang-undang Perkawinan dengan memberikan batasan usia anak (16 tahun) untuk batasan boleh menikah. Ketentuan ini membuat perkawinan anak di bawah umur tidak bisa disalahkan dan dinilai wajar oleh masyarakat karena memang diberi ruang oleh Undang-Undang. Upayanya dapat dilakukan dengan melakukan intervensi kepada pemerintah untuk segera melalukan revisi UU Perkawinan dengan menghapus dispensasi nikah, rekonsepsi sistem perwalian dan penetapan usia minimum menikah. Dari sisi subtansi hukum, usia perkawinan harus dinaikan dari yang di atur saat ini dengan mengacu pada Konvensi Hak-Hak Anak yaitu batas usia yang dikatakan anak adalah di bawah 18 tahun. Pendewasaan Usia Perkawinan diusulkan sebagai bagian dari upaya pencegahan perkawinan anak usia dini. Konsep perwalian harus diartikan sebagai pemberi restu, bukan penentu. Hal ini penting untuk menghindari adanya pemaksaan terhadap perkawinan di bawah umur .

2. Undang-undang Perkawinan dan Undang-undang Perlindungan Anak dilandasi dasar yang berbeda. Undang-undang Perkawinan didasari untuk turut mengendalikan ledakan penduduk yang dikhawatirkan saat dibuat undang-undang tersebut. Sedangkan Undang-Undang Perlindungan anak didasari untuk memberi perlindungan pada anak karena kondisi anak-anak di dunia dan di Indonesia sendiri dalam keadaan yang memprihatinkan. Jika kemudian Undang-undang Perkawinan dinilai bertentangan dengan Undang-undang Perlindungan anak, khususnya menyangkut perkawinan di bawah umur perlu dilakukan upaya harmonisasi antar berbagai sistem hukum perkawinan yang berlaku di Indonesia agar tantangan legislasi yang timbul akibat disparitas ketentuan hukum dalam persoalan perkawinan anak di bawah umur dapat di jembatani dengan transnasionalisasi hukum dengan menggunakan instrumen HAM yang bisa di jadikan referensi matas usia minimum untuk menikah. Perlu adanya revisi Undang-Undang Perkawinan karena undang-undang ini tidak memiliki semangat untuk melindungi anak-anak, sebagaimana menjadi semangat Undang-Undang Perlindungan Anak. Undang-Undang Perkawinan telah berusia 37 tahun sehingga diperlukan direvisi, agar dasar dan semangat dari sebagian pasal-pasal undang-undang ini dinilai perlu disesuaikan dengan situasi dan kondisi terkini.

3. Dari berbagai tinjauan kesehatan terutama kesehatan reproduksi, pernikahan anak di bawah umur mempunyai banyak resiko dan bahaya karena secara fisik dan mental belum siap untuk melahirkan anak. Dampak yang ditimbulkan berupa gangguan dalam sistem reproduksi sampai kematian ibu dan bayi. UU Kesehatan sudah mengatur perlindungan kesehatan dan kesehatan reproduksi untuk remaja. Dari perspektif HAM, perkawinan anak di bawah umur tidak relevan dengan Konvensi Hak-Hak Anak. Pemerintah di tuntut untuk membuat komitmen politik dan pernyataan yang tegas untuk menghentikan praktik-praktik tradisi berbahaya yang mempengaruhi kesehatan perempuan dan anak, terutama perkawinan anak di bawah umur dengan meratifikasi instrumen-instrumen yang terkait dengan perlindungan perempuan. Selain itu diperlukan sosialisasi mengenai kesehatan reproduksi dan upaya kritis atas wacana seksualitas yang bias patriarkis terhadap perempuan harus dilakukan secara intensif lewat cara dan media. Program pendidikan seks dan kesehatan reproduksi dapat dilakukan dengan mengintegrasikan dalam kurikulum pembelajaran di sekolah.


E. DAFTAR PUSTAKA

Kitab Undang-Undang Hukum Pidana
Hanafi, Yusuf, 2011, Kontroversi Perkawinan Anak di bawah Umur, Mandar Maju Bandung
http://s2hukum.blogspot.com/2010/03/kajian-sosiologi-hukum-terhadap.html. Diakses tgl 7/6/20100
http://raspati.blogspot.com/2008/03/tinjauan-yuridis-penerapan-asas-lex.html . Diakses 9/6/2011
http://www.kabarbisnis.com/read/2816865 . Diakses 9/6/2011
http://eprints.ums.ac.id/349/1/5. Diakses 9/6/2011
Waluyadi, 2009. Hukum Perlindungan Anak. Mandar Maju.Bandung
Undang-Undang Nomor 1 tahun 1974 tentang Perkawinan
Undang-Undang Nomor 4 tahun 1979 tentang Kesejahteraan Anak
Undang-Undang Nomor 39 tahun 1999 tentang Hak Asasi Manusia
Undang-Undang Nomor 23 tahun 2002 tentang Perlindungan Anak
Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan