ASUHAN KEHAMILAN DENGAN LETAK LINTANG

DEFINISI

              Letak lintang (Trasverse Lie ) adalah suatu keadaan dimana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada satu sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada PAP. Grenhi menyebutkan angka kejadiannya 0.3 % dan Holland 0,5-0,6 % dari kehamilan (Hanifa,1992).

              Pada letak lintang tubuh bayi memanjang tubuh kira-kira tegak lurus dengan sumbu memanjang tubuh ibu. Bila sumbu memanjang tersebut membentuk sudut lancip  adalah letak lintang obliq (Cuningham,1995). Pada letak lintang sumbu anak tegak lurus atau hampir tegak lurus dengan sumbu panjang ibu.

Terdapat 2 jenis letak lintang :

1.     Presentasi bahu (Presentasi akromion ) yaitu pada letak lintang , bahu yang menjadi bagian terendah .

2.     Dorso anterior yaitu jika punggung terdapat di sebelah depan, dan dorso posterior yaitu jika punggung terdapat di sebelah belakang (DS Bratakoesoema,2005)

ETIOLOGI

·         Relaksasi berlebihan dari dinding abdomen akibat multiparitas yang tinggi. Pada multi paritas 4 atau lebih, insiden letak lintang 10 kali lipat dibanding nullipara.

·         Kehamilan prematur, hidramnion dan kehamilan kembar

·         Keadaan yang menghalangi turunya kepala bayi ke rongga panggul seperti pangul sempit, tumor daerah panggul dan plasenta previa.

·       Kelainan bentuk rahim seperti uterus arkuatus atau uterus subseptus (Hanifa,1992 & Cuningham 1995)

PATOFISIOLOGI

·   Relaksasi dinding abdomen pada perut yang menggantung menyebabkan uterus beralih ke depan, sehingga menimbulkan defleksi sumbu  memanjang bayi menjauhi sumbu jalan lahir, menyebabkan terjadinya posisi obliq atau melintang.

·        Dalam persalinan terjadi dari posisi logitudinal semula dengan berpindahnya kepala atau bokong ke salah satu fosa iliaka.

PENGARUH LETAK LINTANG PADA PERSALINAN

·       Letak lintang merupakan suatu kondisi berbahaya dan memiliki resiko tinggi bagi ibu dan janin karena dapat menyebabkan persalinan macet.

·    Ada kalanya janin yang pada permulaan persalinan dalam keadaan letak lintang,  berputar sendiri menjadi letak memanjang. Keadaan ini disebut versio spontanea. Hal ini mungkin terjadi bila ketuban masih utuh.

·   Letak lintang menyebabkan persalinan macet dan untuk kejadian ini tidak ada mekanisme persalinannya.

KOMPLIKASI

·         Pada maternal

-          Ruptur uteri dan traumatik uteri

-          Infeksi

-          Terdapatnya letak lintang kasep (Neglected Transverse Lie),yang berpotensi meningkatkan kematian pernatal,  diketahui dengan :

Ø  Adanya ruptur uteri mengancam

Ø  Tangan yang di masukan kedalam kavum uteri terjepit antara janin dan panggul

Ø  Dengan narkosa dalam sulit merubah letak janin (Mochtar,1995)

-          Meningkatnya kematian maternal karena :

Ø  Letak lintang selalu disertai plasenta previa

Ø  Kemungkinan terjadi cedera tali pusat meningkat

Ø  Keharusan tindakan Operasi SC tidak bisa dihindari

Ø  Sepsis setelah ketuban pecah atau lengan menumbung melalui vagina

·         Pada janin

-          Kematian janin akibat :

Ø  Prolaps funikuli

Ø  Aspiksia karena gangguan sirkulasi uteroplasental

Ø  Tekukan leher yang kuat (DS Bratakoesoema,2005 & Cuningham,1995)

TANDA DAN GEJALA

·      Dengan inspeksi biasanya abdomen melebar kesamping dan fundus uteri membentang sedikit diatas umbilikus.

·         Ukuran tinggi fundus uterus lebih rendah tidak sesuai dengan umur kehamilan.

·         Pada palpasi :

-          Leopold 1 tidak ditemukan bagian bayi di daerah fundus uteri

-       Leopold 2 balotemen kepala teraba pada salah satu fosa iliaka dan bokong pada fosa iliaka yang lain

-          Leopold 3 & 4 memberikan hasil negatif

·   Punggung mudah diketahui dengan palpasi, pada punggung anterior suatu dataran keras terletak melintang dibagian depan perut ibu. Pada punggung posterior bagian kecil dapat ditemukan pada tempat yang sama.

·         Bunyi jantung janin terdengar di di sekitar umbilikus

·         Pada pemeriksaan dalam :

-   Pada awal persalinan bagian presentasi akan sangat tinggi dan sangat sulit untukdijangkau.

-     Karena bagian presentasi yang buruk, selaput ketuban mungkin menggantung di vagina atau dapat lebih cepat pecah.

-        Kelahiran stadium awal,  bagian dada bayi dapat dikenali dengan adanya rasa bergigi tulang rusuk diatas pintu atas panggul

-        Kelahiran stadiun pertengahan, skapula dan kavikula pada sisi thoraks yang lain akan dapat dibedakan. Posisi aksila menunjukan sisi tubuh ibu tempat bahu bayi menghadap. Punggung dapat ditentukan dengan terabanya skapula dan ruas tulang belakang, sedangkan dada dengan teraba klavikula.

-       Kehahiran stadium lanjut, bahu masuk serta terjepit dalam rongga panggul dan salah satu tangan atau lengan sering menumbung ke dalam vagina dan lewat vulva.

-      Pada beberapa kasus lengan dapat prolaps dan pemeriksa dapat membedakannya dengan kaki :

Ø  Sikut lebih tajam daripada lutut

Ø  Jari tangan lebih panjang daripada jari kaki

Ø  Jari tangan tidak memiliki panjang yang sama

Ø  Tangan tidak memiliki batas sudut terhadap lengan

Ø  Ibu jari dapat disembunyikan ke dalam

Ø  Kepalan tangan dapat tertutup

Ø  Lutut mempunyai patela

·  Pada pemeriksaan USG didapatkan letak lintang ( Hanifa,1992 & Cuningham,1995 & Mochrar,1995)

PENATALAKSANAAN

Pada kehamilan

1.     Deteksi dini oleh bidan

·         Konfirmasi umur kehamilan

·         Pemeriksaan luar

·         Mengenali faktor resiko

·         Diagnosis

·         Konseling

·         Rujukan (MNH,2002 )

2.     Penanganan pada kehamilan dilakukan oleh ginekolog

·         Versi luar

Menurut Phelan (1986)  versi luar efektif dilakukan pada usia kehamilan setelah 39 minggu karena tingginya perubahan spontan ke letak logitudinal . untuk menghindari perubahan ke posisi awal dilakukan pemasangan korset untuk fiksasi (Hanifa,1992)

·         Pemanatauan letak dan keadaan janin melalui ANC

·   Memasuki persalinan dianjurkan untuk masuk rumah sakit lebih dini agar dapat ditentukan diagnosa dan panatalaksanaan

Pada Persalinan

1. Deteksi dini oleh bidan

·         Komfirmasi umur kehamilan

·         Pemeriksaan luar

·         Mengenali faktor resiko

·         Melakukan  pemeriksaan dalam

·         Diagnosis

·         Konseling

·         Rujukan (MNH,2002 )

3.     Persiapan persalinan        

-          Pemantau persalinan dengan partograf

-          Pemantauan kondisi kelainan  janin

-          Pemberian cairan infus dan pemeriksaan laboratorium

-          Pemantau DJJ  dan his secara elektronis

-          Dukungan mental pada ibu

-          Persiapan tenaga dan alat untuk mengantisifasi terjadi kegawatdaruratan

4.  Persalinan  dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas operasi dan kegawat daruratan neonatal, dilakukan oleh ginekolog kolaborasi dengan pediatrik

5.     Versi luar masih mungkin dilakukan pada pasien inpartu , dengan syarat :

·         Pembukaan < 4 cm

·         Ketuban masih utuh

6.     Pada primigravida apabila versi luar tidak berhasil pertimbangkan untuk segera dilakukan SC :

·         Bahu tidak dapat melakuan dilatasi pada servik dengan baik, sehingga pada primigravida kala 1 menjadi lama dan pembukaan serviks sukar menjadi lengkap

·         Tidak ada bagian besar janin yang menahan tekanan intra uterin sewaktu his maka lebih sering terjadi ketuban pecah sebelum pembukaan sempurna dan dapat mengekibatkan prolaps funikuli

·         Pada primi versi ekstraksi sukar dilakukan

7.     Pada janin kecil dan sudah mati adan menjadi lembek persalinan dapat terjadi spontan, dengan cara :

·         Cara Denman

Bahu tertahan pada simpisis dan dengan fleksi kuat dibagian bawah tulang belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun diringga panggul dan lahir kemudian disusul dengan bagian badan atas dan kepala

·         Cara Douglas

Bahu masuk ke dalam rongga panggul, kemudian dilewati oleh bokong dan kaki sehingga bahu,bokong dan kaki lahir, selanjutnya disusul oleh lahirnya kepala

8.   Pada multiparitas, pertolongan persalinan letak lintang tergantung dari beberapa faktor. Apabila riwayat obstetrik baik dapat ditunggu hingga pembukaan lengkap, kemudian dilakukan versi ekstraksi atau mengakhiri persalinan dengan SC.

9.     Persalinan dengan SC pada letak lintang di indikasikan , untuk menghindari resiko perinatal (Cuningham,1995 & Hanifa 1992, Mochtar,1995)

DAFTAR PUSTAKA

·             Ben-Zion Taber MD, Kapita Selekta Obstetri dan Ginekologi, EGC 1994

·            Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Binapustaka Sarwono Prawiroharjo, 2003

·        Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Binapustaka Sarwono Prawiroharjo, 2002

·             Dinan S. Bratakoesoema , Obstetri Patologi, edisi II ,EGC,2005 

·             F. Gary Cunningham, Obstetri Williams, EGC 1995

·        Hanifa Wiknjosastro, Ilmu Kebidanan, Yayasan Binapustaka Sarwono Prawiroharjo, 1994

·             Helen Varney, Varney’s Midwiferry, 1997 

·             Helen Varney, Buku Saku Bidan, EGC 2002 

·        Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RSHS, FK UNPAD, 2005

·             Rustam Muchtar, Sinopsis Obstetri, EGC, 1998