ASUHAN KEHAMILAN DENGAN LETAK SUNGSANG

DEFENISI

              Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah (presentasi bokong). Angka kejadian 3 % dari kehamilan ( DS Bratakoesoema,2005). Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri, frekwensi 2-4 % (Hanifa,1992).

              Menurut Collea (1994 ) Presentasi bokong adalah dimana fetus dalam keadaan letak memanjang dengan bokong, lutut atau kaki sebagai bagian dari presentasi dan sacrum sebagai dinominator.

Klasifikasi letak sungsang :

• Letak bokong murni (frank breech)

Bagian terbawah dari fetus adalah bokong, kedua tungkai dalam fleksi dan sejajar toraks (Lutut ekstensi).

• Letak bokong sempurna (Complete Breech)

Fetus berada dalam posisi duduk dalam jalan lahir, tetapi bokong masih merupakan bagian terbawah, seluruh anggota gerak janin fleksi sempurna (tungkai dan lutut fleksi). Letak bokong murni dan letak bokong kaki presentasi 75 %.

• Letak lutut

Adalah salah satu kaki fleksi penuh dan kaki lain ekstensi pada panggul atau kedua kaki ekstensi pada panggul,  presentasi 1 % 

• Letak kaki ( Incomplete breech presentation)

Salah satu atau kedua kaki lebih inferior dibanding dengan bokong dan akan menjadi bagian pertama yang lahir, presentasi 24 %.

• Presentasi Bokong kaki

Satu kaki fleksi penuh akan tetapi kaki lain ekstensi pada paha dan lutut, jadi satu kaki terlihat sendiri di panggul.

Dari letak-letak ini, letak bokong murni paling sering dijumpai. Punggung biasanya terdapat kiri depan. Frekwensi letak sungsang lebih tinggi pada kehamilan muda (21-24 minggu) 33 %, dibanding kehamilan aterm dan lebih banyak pada multigravida daripada primigravida (DS Bratakoesoema,2005).

ETIOLOGI

              Penyebab letak sungsang tidak begitu jelas. Menjelang kehamilan aterm, kavum uteri telah mempersiapkan janin pada pososi longitudinal dengan presentasi verteks. Presentasi bokong umumnya terjadi pada kehamilan akhir trimester kedua atau menjelang aterm (Cuningham, 1995). Letak janin dalam uterus tergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang. Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai kaki yang terlipat lebih besar dari kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri. Dengan demikian dapat dimengerti pada kehamilan belum cukup bulan frekwensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan sebagian besar janin ditemukan dalam presentasi kepala (Hanifa,1992).

Peyebab letak sungsang diantaranya :

Ø  Penyebab yang dapat menghambat kebebasan garakan janin dan terjadinya versi secara spontan untuk menjadi kepala :

• Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air ketuban masih banyak dan kepala janin relatif lebih besar
• Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam PAP
• Bentuk rahim yang abnormal seperti uterus bikornis
• Panggul sempit, walaupun panggul sempit penyebab letak sungsang masih disangsikan beberapa ahli.
• Kontraksi panggul, karena kepala janin tidak dapat memasuki dasar panggul.
• Fetal anomali dimana dapat membatasi aktifitas janin atau mencegah engagement ke dalam pelvik seperti hidrosepalus.
• Kehamilan ganda yang menyebabkan terjadinya insufisiensi ruang untuk berputar.

Ø  Penyebab yang berhubungan dengan ruang yang berlebihan dalam

     uterus

• Grande multi , karena otot abdomen dan uterus yang melonggar atau lemah.
• Polyhidramnion yang menyebabkan overdistensi uterus dan dapat memberi kesempatan bagi janin untuk lebih bebas bergerak.

Ø  Penyebab dari janin pada presentasi bokong

• Janin mati
• Penurunan aktifitas janin
• Terganggunya pertumbuhan janin dimana dihubungkan dengan kondisi janin atau ibu yang mempunyai efek yang merugikan janin
• Tali pusat yang pendek sehingga membatasi gerak janin
• Janin prematur
• Kelainan bentuk kepala yaitu  anensephalus dan hidrosepalus karena bentuk kepala kurang sesuai dengan bentuk PAP (DS Bratakoesoema,2005)

Ø  Penyebab lain

• Keadaan jalan lahir, seperti kesempitan panggul, deformitas panggul, terdapat tumor yang menghalangi jalan lahir dan perputaran kepala.

FAKTOR PREDISPOSISI

• Usia kehamilan
• Relaksasi uterus yang disebabkan oleh :

-          multiparitas

-          Bayi multiple

-          Hidramnion

-          Oligohidramnion

-          Hidrosephalus

-          Anensephalus

-          Anomali uterus

-          Tumor panggul

• Riwayat persalinan bokong sebelumnya
• Inflantasi plasenta di daerah kornu fundus uteri karena plasenta mengurangi luas ruangan di fundus.
• Plasenta previa (Cuningham,1995)

KOMPLIKASI

Ø  Pada maternal

• Persalinan lama dan distress maternal
• Laserasi perinium yang berat
• Partus macet pada after coming head
• Infeksi akibat tingginya intervensi

• Intervensi operasi khususnya SC (Cuningham,1995)

Ø  Pada janin

• Presentasi dan prolaps tali pusat
• Stress dan hipoksia janin
• Asfiksias neonatorum
• Luka lahir
• Kerusakan pada nervus
• Kerusakan atau ruptur pada bagian dalam abdominal pada saat penanganan yang abnormal selama persalinan
• Perdarahan cerebral
• Infeksi neonatal dari ruptur dini ketuban atau tingginya angka intervensi

TANDA DAN GEJALA

Ø  Subjektif

• Pergerakan anak terasa oleh ibu di bagian perut bawah, dibawah pusat dan ibu sering mengeluh merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga.
• Merasa kesakitan ( kicking) di area servik atau rektal
• Pada primigravida tidak merasakan janin turun  sebelum permulaan kelahiran

Ø  Objektif

• Pada palpasi akan teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri. Pungung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak berlawanan. Diatas simpisis teraba bagian yang kurang bundar dan lunak.
• Bunyi jantung terdengar pada punggung anak setinggi pusat.                                 

• Pemeriksaan vagina biasanya akan menggambarkan bagian terendah tidak mengalami engaded dan terasa lembut tanpa garis sutura atau fontanel.
• Jika pembukaan sudah besar, pada pemeriksaan dalam dapat teraba 3 tonjolan tulang yaitu kedua tubera ossis ischii dan ujung os sacrum, sedangkan os sacrum dapat dikenal sebagai tulang yang meruncing dengan deretan prosesus spinosus ditengah-tengah tulang tersebut.
• Diantara tiga tonjolan tulang tadi dapat di raba anus dan genitalia janin, tetapi jenis kelamin janin hanya dapat ditentukan jika oedema tidak terlalu besar.
• Bokong harus dibedakan dari muka, karena letak muka jika caput succedaneum besar, maka dapat disangka bokong karena kedua tulang pipi dapat menyerupai tubera ossis ischii, dagu menyerupai os sacrum, sedangkan mulut disangka anus. Yang menentukan ialah bentuk os sacrum yang mempunyai deretan prosesus spinosus yang disebut Krista sakralis media.
• Pemeriksaan yang teliti untuk membedakan bokong dengan muka adalah jari yang akan dimasukan ke anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukan ke dalam mulut akan teraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan
• Pada letak bokong kaki teraba kaki disamping bokong. Perbedaan kaki dan tangan :

-      Pada kaki terdapat kalkanues, jadi ada tiga tonjolan tulang adalah mata kaki dari kalkaneus. Pada tangan hanya ada mata di pergelangan tangan.

-         Kaki tidak dapat diluruskan terhadap tungkai, selalu ada sudut

-         Jari kaki jauh lebih pendek dari telapak kaki (DS Bratakoesoema,2005)

• Perbedaan dalam periksa dalam :

-          Anus  : lobang kecil, tulang (-), isap (-) mekonium (+)

-          Mulut : Menghisap, rahang dan lidah

-          Kaki   : Tumit, sudut 90 derajat, jari-jari rata

-          Lutut : Patela, poplitea

-          Tangan siku : Jari panjang, tidak rata, patella (-)

• Pemeriksaan USG dan CT Scanning

USG merupakan pemeriksan ideal untuk memastikan prakiraan klinis presentasi bokong dan juga untuk mengidentifikasi setiap kelainan janin. Sayangnya USG tidak bisa digunakan untuk menentukan hubungan antara ekstermitas bawah dengan  panggul janin. CT Scanning menggunakan teknik imaging dapat digunakan untuk memberikan informasi tentang tipe presentasi bokong, ada tidaknya fleksi kepala bayi, pengukuran panggul secara akurat (DS Bratakoesoema,2005 & Cuningham,1995 & Mochtar,1995)

PROGNOSIS

• Maternal

Karena frekwensi lewat operasi lebih tinggi termasuk SC, maka morbiditas dan mortalitas maternal lebih tinggi terutama pada SC bukan elektif (Collca,1980, Bingham,1987).Lama persalinan untuk nulipara 9,2 jam dan untuk multipara 6,1 jam (Hall & Kohl,1956).

• Janin

Prognosis buruk disebabkan karena kesulitan perinatal yaitu :

-         Kelahiran premature. Berat badan bayi lahir pada sungsang lebih kecil dibandingkan bayi tidak sungsang. Nilai apgar lebih rendah.

-         Kelainan congenital sebesar 6,3 %

-         Trauma lahir. Tank (1971) melaporkan sifat traumatic pada organ  sering ditemukan dengan urutan frekwensinya adalah otak, tulang belakang, hati , kelenjar adrenal dan limpa. Kasus adrenal idiopatik sering ditemukan pada riwayat presentasi sungsang. Tempat lain yang mengelami cedera akibat persalinan pervaginam adalah pleksus brachialis dan pharing dalam bentuk robekan. Kandung kemih dapat pecah bila dalam keadaan distensi. Tindakan traksi dapat merusak muskulus sternomastiodeus bila tidak cepat ditangani akan menyebabkan tortikolis

• Bayi

Pada bayi yang dilahirkan dengan SC tidak menjamin hasil lebih baik karena perasat pengeluaran bokong pada SC serupa dengan persalinan sungsang lewat vagina (Green,1882). Angka asfiksi relatif sama pada SC dan trauma serta kematian menurun (Cuningham,1995).

Kematian bayi dengan letak sungsang 3 kali lebih besar dibandingkan bayi dengan letak kepala. Penyebab kematian bayi pada letak sungsang :

-         Setelah pusat lahir, kepala anak mulai masuk ke dalam rongga panggul sehingga tali pusat tertekan antara kepala dan rongga panggul. Diduga bahwa kepala harus lahir dalam 8 menit sesudah tali pusat lahir supaya bayi dapat lahir selamat.

-        Pada letak sungsang dapat terjadi perdarahan otak karena kepala dilahirkan dengan cepat

-          Dapat terjadi kerusakan tulang belakang karena tarikan badan bayi

-         Pada letak sungsang lebih sering terjadi tali pusat menumbung karena bagian depan anak kurang baik menutup bagian bawah rahim

         Angka kesakitan meningkat disebabkan :

-          Fraktur humerus dan klavikula pada waktu melahirkan lengan

-     Paralisis lengan karena tekanan atau tarikan pada fleksus brachialis pada waktu melahirkan kepala dengan cara mauricau (DS Bratakoesoema,2005)

MASALAH PADA PERSALINAN PERVAGINAM

              Kelahiran bokong akan menarik umbilicus dan mendorong tali pusat masuk ke panggul sehingga tali pusat tertekan. Karena itu begitu bokong telah melewati introitus vagina, perut,dada, lengan dan kepala harus segera dilahirkan. Hal ini mengakibatkan kelahiran bagian-bagian tersebut secara berturut-turut menjadi kurang tertekan. Pada bayi aterm tahapan molase kepala sangat penting agar kepala berhasil melewati jalan lahir. Persalinan terlambat beberapa menit karena aftercoming head menyesuaikan dengan panggul ibu, padahal hipoksia dan asidosis bertambah berat. Persalinan juga akan menyebabkan trauma karena penekanan,traksi atau kedua-duanya.

              Pada bayi premature perbedaan ukuran kepala dan bokong lebih besar daripada bayi atrem.Bokong dan ekstermitas bawah bayi premature dapat melewati serviks uteri dan dilahirkan, padahal serviks belum membuka secara adekuat untuk dilewati kepala bayi tanpa trauma (Bodmer,1986). Pada keadaan ini insisi Duhrseen pada serviks dapat dilakukan.

INDIKASI  SEKSIO CESARIA

• Presentasi bokong dengan bayi besar. Fortney (1986) melaporkan bahwa bayi dengan BB 3500 gram atau lebih sebaiknya dilakukan SC meskipun ibu tampak adekuat. Penilaian dilakukan bila kepala bayi masih dapat digerakan dengan bebas pada fundus uteri. Penggunaan USG dapatmembantu walaupun tingkat kesalahannya tinggi bila dibandingkan dengan letak verteks

• Presentasi bokong dengan kelainan bentuk panggul. Panggul platipeloid secara khas menyempit pada diameter anteriposteriornya sehingga kurang baik untuk aftercoming head. Panggul android mempunyai bagian depan yang sempit sehingga keadaan PAP kurang sesuai dengan ukuran yang ditunjukan dengan diameter panggul

• Presentasi bokong dengan kepala hiperekstensi. Sebab hiperekstensi tidak diketahui, pada persalinan pervaginan akan menyebabkan kerusakan medulla spinalis servikalis. Hiperekstensi diketahui apabila sudah ada tanda persalinan.

• Presentasi bokong belum inpartu, tetapi ada indikasi maternal dan fetal  seperti hipertensi atau KPD.
• Presentasi bokong dan disfungsi uterus. Paul ( 1982) melaporkan bahwa induksi persalinan diikuti persalinan pervaginan mengakibatkan terjepitnya aftercoming head.

• Presentasi bokong kaki. Kemungkinan tertekannya tali pusat yang menumbung atau kemungkinan terlilitnya tali pusat pada ekstermitas ketika bokong mengisi rongga panggul.

• Presentasi bokong.  Janin baik tatapi premature > 26 minggu, ibu dalam proses persalinan      aktif  dan bayi harus segera dilahirkan. Pada bayi premature aftercoming  head dapat tertahan oleh serviks uteri karena penipisan dan dilatasi seviks yang meskipun sudah cukup untuk lewatnya bagian dada , masih belum cukup untuk lewatnya kepala yang kurang dapat terkompresi pada bayi premature. Konsekwensinya terjadi hipoksia dan trauma fisik.

• Presentasi bokong dengan retrdasi pertumbuhan berat
• Presentasi bokong dengan riwayat kematian dan trauma perinatal
• Presentasi bokong dengan permintaan sterilisasi (Cuningham,1995)

INDIKASI PERSALINAN PERVAGINAM

• Panggul tidak sempit saat dilakukan pemeriksaan pelvimetri. Persalinan kepala sebelumnya tidak menjamin pangul tak sempit pada persalinan sungsang (Bistolleti,1981).
• Bayi tidak besar < 3500 gram
• Sudah terlihat persalinan spontan dengan adanya penipisan dan dilatasi  serviks yang teratur serta penurunan bokong melaui jalan lahir
• Tersedia penolong yang terampil dan persiapan tindakan resusitasi (Cuningham,1995)

PERGERAKAN PERSALINAN SUNGSANG

• Desent. Desent terjadi dengan peningkatan fleksi. Bokong anterior yang menjadi bagian terdepan.

• Putaran paksi dalam pada bokong. Ketika bokong mencapai dasar panggul, bokong akan berputar sejauh 1/8 lingkaran pada sisi kiri panggul ibu dan menjadi melintang pada batas bawah simpisis.

• Kelahiran panggul. Bokong aterior keluar dibawah arkus pubis, kemudian dengan melakukan gerakan fleksi lateral, bokong posterior menekan sweeps past perinium dan bokong lahir.

• Restitusi bokong. Restitusi ini dilakukan untuk mencegah agar tidak terjadi torsi. Bokong anterior kembali berputar sejauh 1/8 lingkaran kesamping kiri.

• Putaran dalam bahu
• Kelahiran bahu. Bahu anterior keluar dibawah arcus pubis, kemudian dengan gerakan fleksi lateral, bahu posterior menekan sweeps past perinium dan bahu lahir.

• Putaran paksi dalam kepala. Kepala memasuki panggul dengan sutura sagitalis diameter transversa pada panggul dan oksiput berada pada kanan panggul.

• Lahir kepala. Daerah sub-oksipital pada kepala keluar di bawah arkus pubis dan tengkuk terlihat dijalan lahir. Dengan gerakan fleksi, dagu, wajah dan sinsiput menekan perinium dan kepala lahir.

  

PENATALAKSANAAN

1.     Dalam Kehamilan

Deteksi dini oleh bidan

-          Konfirmasi umur kehamilan

-          Pemeriksaan luar

-          Mengenali faktor resiko

-          Diagnosis

-          Melakukan koreksi sesuai kemampuan dengan posisi kneces

-          Konseling

-          Rujukan (MNH,2002)

• Memperbaiki letak janin dalam kehamilan sebelum persalinan terjadi dengan melakukan versi luar dilakukan oleh ginekolog.

-          Versi adalah tindakan untuk mengubah presentasi janin secara artifisial baik melalui pergantian kutub yang satu dengan yang lainnya pada letak longitudinal atau konversi letak obliq atau letak lintang menjadi letak logitudinal. Versi terbagi 2 :

Ø  Versi luar adalah tindakan manipulasi yang dilakukan melaui dinding abdomen

Ø  Versi dalam adalah pemutaran janin dengan cara memasukan tangan ke dalam rongga rahim. (Cuningham,1995)

-          Tujuan : merubah presentasi menjadi letak kepala

-          Ketentuan : 

Ø  Pada kehamilan antara 34-38 minggu. Pada kehamilan < 34 minggu belum perlu dilakukan, karena kemungkinan janin akan memutar sendiri, kehamilan > 38 minggu sulit dilakukan karena janin sudah besar dan cairan ketuban relatif berkurang

Ø  Versi luar tidak boleh dipaksakan karena mungkin ada faktor-faktor seperti bentuk rahim atau tali pusat pendek, karena kalau dipaksakan dapat terjadi kerusakan pada anak dan solutio plasenta. Versi luar sering gagal pada plasenta letak di depan.

-          Kesulitan dalam versi luar :

Ø  Dinding perut tegang seperti pada primigravida

Ø  Perasaan takut dan nyeri

Ø  Anak dengan letak bokong murni

Ø  Tali pusat pendek

Ø  Kelainan rahim seperti uterus bikornis, subseptus, atau mioma uteri

Ø  Implantasi plasenta di depan

-          Kontra indikasi versi luar

Ø  Tekana darah tinggi karena mudah terjadi solutio plasenta

Ø  Parut pada dinding rahim seperti bekas SC atau luka enukleasi mioma

Ø  Panggul sempit absolut

Ø  Kehamilan ganda

Ø  Polihidramnion karena sukar dilakukandan mudah berputar kembali

Ø  Hidrosepalus

Ø  Perdarahan ante partum

Ø  Bunyi jantung janin buruk

-          Tehnik versi luar :

Ø  Diagnosis letak sudah pasti

Ø  Lakukan pemeriksaan DJJ  dan harus dalam keadaan baik

Ø  Kandung kemih kosong

Ø  Posisi dorsal rekumben

Ø  Mobilisasai yaitu membebaskan bokong

Ø  Sentralisasi yaitu kepala dan bokong anak dipegang dan didekatkan satu sama lain hingga badan anak membulat sehingga lebih mudah diputar

Ø  Versi yaitu janin diputar segingga kepala anak terdapat dibawah, atur putara hendaknya ke arah yang mudah dan yang paling sedikit tekanannya. Jika ada pilihan, putar janin ke arah perutnya supaya tidak terjadi depleksi dan janin tidak menunggangi tali pusat.

Ø  Versi luar tidak boleh dipaksakan apabila terdapat tahanan

Ø  Periksa kembali DJJ, jika DJJ memburuk putar kembali ke posisi semula ( DS Bretakoesoema,2005 & Hanifa,1992)

              

2.     Dalam Persalinan

Deteksi dini oleh bidan

-          Konfirmasi umur kehamilan

-          Pemeriksaan luar

-          Mengenali faktor resiko

-          Pemeriksaan dalam

-          Diagnosis

-          Memberikan pertolongan  awal bila keadaan dan kemampuan memungkinkan

-          Konseling

-          Rujukan (MNH,2002)

• Persalinan  dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas operasi dan kegawat daruratan neonatal, dilakukan oleh ginekolog kolaborasi dengan pediatrik
• Versi luar masih mungkin dilakukan pada pasien inpartu , dengan syarat :

-          Pembukaan < 3-4 cm

-          Ketuban masih utuh

-          Bokong anak masih dapat dibebaskan

• Letak sungsang biasanya lahir spontan, karena jangan terlalu lekas bertindak
• Penolong harus bersikap konservatif sampai puasat lahit setelah tali pusat lahir tali pusat dilonggarkan dan bayi harus lahir 8 menit setelah pusat lahir
• Indikasi pembukaan lengkap biasanya lebih pendek dibanding letak kapala
• Persiapan persalinan         

-          Pemantau persalinan dengan partograf

-          Pemantauan kondisi kelainan  janin

-          Pemberian cairan infus dan pemeriksaan laboratorium

-          Pemantau DJJ  dan his secara elektronis

-          Persiapan tenaga dan alat kegawatdaruratan

-          Pemutusan cara persalinan

-          Dilatasi cervik sempurna

-          Proporsi panggul dengan ukuran janin

-          Pengosongan kandung kemih

-          Lakukan episiotomi apabila diperlukan

-          Dukungan yang efektif bagi ibu

-          Posisi persalinan litothomi

-    Dokter harus dihubungi dan mendampingi untuk pertolongan persalinan (Varney,1997)     

• Pertolongan persalinan sungsang di bagi sebagai berikut:

-          Pertolongan persalinan spontan

Persalinan terjadi secara spontang tanpa tarikan ataupun manipulasi selain menyangga bayi yang dilahirkan, biasanya ditolong secara Breech. Jarang terjadi pada persalinan sungsang aterm.

-          Ekstraksi partial dengan manual aid

Bayi dilahirkan spontan sampai umbilicus, tetapi bagian tubuh lainnya diekstraksi

-          Ekstraksi total

Seluruh tubuh bayi dilakukan ekstraksi

-          Seksio Caesaria (DS Bratakoesoema,2005 & Cuningham 1995 )

  

• Syarat pimpinan meneran pada kala II

Ø  Pembukaan lengkap

Ø  Bokong hodge 3 +

Ø  Ketuban pecah spontan atau dipecahkan pada sat pembukaan lengkap

Ø  Hati-hati prolaps talipusat

Ø  Hati hati Aftercoming Head

1. Persalinan spontan secara Breech

              Persalinan sungsang spontan hanya dilakukan bila TBJ pada primipara < 3500 gram pada multi < 4000 gram serta tidak ada penyulit lain. Pada primipara selalu didahului dengan episiotomi (DS Bratkoesoema,2005).

              Perasat Breech (1936) adalah upaya merangsang tenaga alami yang memungkinkan persalinan berlangsung spontan hingga umbilicus. Badan bayi kemudian dipertahankan –bukan ditekan- pada simpisis ibu. Tenaga yang digunakan harus setara dengan tenaga gaya berat. Tindakan mempertahankan posisi saja akan memperkuat efek kontraksi uterus dan penekanan suprapubik oleh asisten sudah cukup untuk meyelesaikan persalinan spontan (Cuningham,1995)

            Pada pertolongan secara Breech setelah bokong anak lahir bokong diangkat ke atas searah dengan punggung anak supaya badan anak searah dengan paksi jalan lahir dan tidak dilakukan tarikan.  Tehnik persalinan secara Breech dimulai setelah bokong anak lahir, bokong dipegang dengan kedua tangan sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari pada permukaan belakang pangkal paha dan 4 jari-jari lainnya pada permukaan bokong. Jila kaki sudah lahir, bokong dipegang sedemikian rupa hingga kedua ibu jari terletak pada  lipat paha dan jari lainnya mengenggam bokong. Bokong ini dibawa ke atas, ke arah perut ibu dan sedikit ke kiri atau ke kanan sesuai dengan letak punggung anak. Sama sekali tidak boleh dilakukan tarikan karena tarikan, dapat menyebabkan lengan dapat menjungkit. Bokong ini terus dibawa ke arah perut ibu sampai kepala lahir. (DS Bratkoesoema,2005).

Keuntungan :

• Tangan penolong tidak masuk jalan lahir sehingga mengurangi resiko insfeksi.
• Mendekati persalinan fisiologik
• Mengurangi trauma pada janin

     Kerugian :

• 5-10 % mengalami kegagalan
• Tidak dilakukan pada pangul sempit, janin besar, jalan lahir kaku seperti pada primipara, lengan menjungkit.

Mekanisme dan manuver tangan pada  persalinan sungsang secara Breech

Mekanisme Persalinan	Manuver Tangan
1.     Terjadi penurunan Waktu panggul dalam posisi RSA dengan sacrum pada bagian kiri pevik ibu dan diameter biochantetrik pada diameter oblique kanan pada pelvic ibu Rotasi internal pada bokong 45 ‘ dari RSA ke RST. Ini membawa panggul bagian anterior mengalami penurunan lebih cepat dari panggul posterior dan dimulai rotasi internal ketika memasuki tahanan dari pervik, 45 ‘ kearah anterior dibawah lengkung pubik. Diametr biochantetrik berada dalam diameter anteroposterior pada pevik ibu	Langkah 1,2,3 tidak  membutuhkan manuver tangan. Apabila janin tidak turun, pertimbangan CPD atau hidrocepalus .Gagalnya penurunan mungkin berhubungan dengan efek fiksasi ketika presentasi breech jelas dan ekstensi dari kaki melintasi abdomen bayi yang menghambat dan menghalangi gerakan janin. Mengunakan manuver Pinard akan membantu mengeluarkan janin dengan presentasi brach dan dapat membawa turun kaki dan tungkai kaki dengan demikian terdapat perubahan dari presentasi breech ke presentasi kaki. Hal ini dilakukan dengan : ·      Dengan menggunakan tangan pemeriksa     mengikuti sisi posterior paha atas dari     bokong ke popliteal fosa di belakang lutut.     Ibu jari  pemeriksa  akan berada pada posisi     anterior paha ·      Gerakan kaki  ke samping menjauh dari     garis tengah tubuh bayi sambil menekan     poplitea   fosa.     Hal ini menyebabkan kaki tertekuk,     dengan demikian membawa kaki yang     sebelumnya berada sejajar dengan wajah     bayi dan sulit dijangkau, akan turun     ketempat dimana pemeriksa memegangnya. ·      Bawa kaki turun dengan menarik melewati     abdomen bayi, dalam rentang gerak normal     dan tarik kebawah untuk    supaya     pemeriksa      dapat mengeluarkannya ·      Ulangi untuk paha, kaki dan tungkai yang lain
4. Melahirkan bokong dengan fleksi lateral. Ketika lahir dengan spontan, pinggul posteror lahir lebih dulu, pinggul anterior berada bawah simpisis pubis dan membantu sebagai pont pivotal untuk lfleksi lateral .yang diperlukan pinggul posterior agar dapat mengikuti kurva karus dan akhirnya dapat lahir. Kaki dan tungkai biasanya mengikuti kalahiran dengan presentasi breech dan lahir spontan	4. Manuver tangan sebaiknya tidak menyentuh bayi. Kecuali jika untuk memperluas kaki mencegah fleksi lateral bayi untuk mengeluarkan bokong. Pada keadaan ini manuver Pinard dilakukan untuk melahirkan kaki,tungkai dan bahu. Selama penurunan CPD harus sudah diatasi.
5. (a) Rotasi eksternal bokong 45 ‘ dari RST ke     RSA     (b) Engagement bahu dengan diameter     bisacromial dan diameter obliq kanan dari       pervik ibu. Ada 2 mekanisme yaitu dengan       adanya rotasi eksternal pada bokong akan terbukti jelas bahwa bahu masuk ke pelvic,     dan tubuh meluruskan dengan penurunan     bahu. Setelah engagement, bahu mengalami     penurunan dengan cepat.	5. Lakukan manuver tanpa menyentuh bayi , rasolnalisasinya : -    Tidak ada kebutuhan sampai bayi lahir mencapai  umbilicus. Setelah itu sisanya harus dilakukan, bayi membutuhkan 3-4 menit untuk lahir guna mencegah anoxsia dan kerusakan otak -    Menggunakan bantuan tangan untuk mengeluarkan bayi sampai umbilicus menyebabkan lengan terangkat sebagai bentuk refleks, sehingga akan memperluas keatas menyebabkan kesulitan kelahiran , kepala akan tetekuk sehingga menyebabkan masalah yang serius pada kelahiran kepala. -    Menjaga dilatasi cerviks mengurangi kemungkinan cerviks menjepit kepala dan leher Menggunakan handuk hangat dan kering. Ketika bayi lahir sampai umbilicus , tekan untaian tali pusat untuk mencegah stress insersi sealama kelahiran sisa badan bayi , menempatkan handuk akan membuat bayi hangat dan memberikan pegangan yang kuat untuk keamanan sepanjang kelahiran.
6. Rotasi eksternal bahu 45’ membawa diameter bisacromial  janin  dari diameter obliq ke diameter anterior dari pelviki ibu. Hal ini membuktikan secara ektsernal tubuh memutar dan sacrum kembali pada posisi RST dari posisi RSA.	6. setelah kelahiran umbilical. Penolong menekan ke bawah dan ke atas sambil melakukan rotasi internal terhadap bahu dengan cara merotasikan tubuhnya sehingga sakrum kembali berotasi dari RSA ke RST. Lakukan dengan hati-hati tanpa cedera pada organ dalam. Penempatan kedua tangan pada tulang sangat penting. -      Pegang bayi pada bagian paha dengan kedua ibu jari pada daerah sacroiliac dan jari-jari pada kepala iliac -      Lanjutkan sampai terlihat tidak hanya setengah scapula yang rendah pada anterior bahu, tetapi juga pada axial
7. Kelahiran pada bahu dengan fleksi lateral. Ketika lahir spontan, anterior bahu terletak dibawah simpisis dan bekerja sebagai point pivotal pada fleksi lateral yang dibutuhkan untuk melahirkan bahu posterior melalui kurva karus. Kelahiran bahu anterior diikuti kemudian oleh tubuh	7. Tidak masalah bahu dilahirkan lebih dulu, mekanismenya : -      Pegang bayi pada satu tangan dengan jari telunjuk diantara kaki dan jari tengah dan ibu jari mengelilingi kaki -      Pegang bayi pada kakinya. Tarik abdomen bayi ke dalam paha ibu -      Gunakan bahu posterior diatas perineum sampai lahir, diikuti dengan lengan dan tangan pada sisi yang sama -      Jika perlu, seperti ketika lengan menjadi ekstensi, kelurkan lengan sebagai berikut : masukan jari-jari tangan penolong ke dalam vagina, ikuti humerus posterior lengan sampai merasakan siku, gunakan jari-jari sebagai belat lengan dan tarik lengan bayi ke bawah melintasi dada bayi untuk dilahirkan. -      Sekarang tekan dan tarik bayi ke bawah untuk mengeluarkan bahu anterior,lengan dan tangan. Untuk menekan tarikan kebawah, sekali lagi letakan tangan penolong pada pingul bayi seperti pada langkah 6 -      Jika diperlukan seiring lengan menjadi ekstensi, keluarkan lengan dahulu sama seperti langkah 7 point 4. -      Jika terdapat lengan nuchal, upaya untuk mengeluarkannya dengan cara seperti pada langkah diatas tidak berhasil, lakukan langkah berikut : pegang bayi dengan meletakan tangan penolong pada pinggul bayi, seperti pada langkah 6. Rotasikan badan bayi sejauh 90’ sampai 180 ‘ kearah lengan yang terletak di belakang kepala, sampai lengan dapat dikeluarkan dari belakang kepala. Prosedur ini diakhiri dengan pergeseran badan bayi yang berotasi dengan rongga vagina, kearah yang mendorong siku mendekati wajah dan lengan meletakan lengan pada posisi yang dapat dikeluarkan. Keluarkan lengan seperti pada langkah 7 point 4. Jika kedua lengan adalah lengan nuckal, ulangi proses ini untuk tangan yang lain, rotasikan bayi kearah yang diindikasikan setelah tangan yang satu berhasil dikeluarkan. -      Jika tindakan ini gagal, patahkan lengan dengan cara mengaitkan jari pada lengan dan tarik. Trauma ini diindikasikan ketika pertimbangan dapat mengancam jiwa bayi. Fraktur yang terjadi biasanya pulih tanpa menimbulkan kecacatan.
8. Engagemen  kepala terjadi pada sutura sagitalis pada diameter melintang kiri atau tranversal dan oksiput sisi kanan pelvic. Kepala fetus masuk ke pelvik setelah rotasi internal bahu.	8. tekanan supra pubik dilakukan untuk menjaga fleksi normal kepala bayi. Penolong membutuhkan bantuan asisten untuk melakukan tekanan suprapubik, Lakukan sampai kepala lahir.
9. Rotasi internal dari kepala 45’ atau 90’ membawa sutura sagitalis dari diameter melintang atau diameter tranversal, berturut-turut kedalam diameter anteroposterior pevis ibu dengan oksiput pada posisi anterior dan dahi pada lubang sakrum panggul ibu. Putaran ini menyebabkan badan bayi eksternal lahir  secara rotasi , sehingga diameter bisakromial bahu masuk ke dalam lempeng horisontal ibu dan sakrum langsung posisi anterior ( punggung bayi menghadap ke atas )	9. Melakukan perputaran kepala untuk posisi oksiput di depan -      Genggam bayi dengan menempatkan tangan penolong pada panggul bayi seperti langkah 6. -      Lihat perputaran bayi dengan mengamati perputaran eksternal -      Jangan biarkan kepala berotasi ke posisi oksiput posterior akibat rotasi punggung secara posterior. Jika hal ini terjadi cegah dengan merotasikan bayi sehingga punggung berada pada posisi anterior. Rotasikan kepala secara posterior sehingga oksiput berada pada posisi posteroir dan dagu menghadap simpisis pubis, akan menyulitkan serta membahayakan kelahiran kepala.
10. Kelahiran kepala dengan tindakan fleksi	10. Penting menjaga kepala bayi tetap fleksi dengan terus menekan suprapubik dan penggunaan manuver mauricau (Veit Smellie) -    Satu tangan diletakan didalam vagina, dengan telapak menghadap ke muka bayi. Letakan jari telunjuk pada mulut bayi, tekan punggung jari ke maksila yaitu melawan langit-langit rongga mulut. Jari ini akan menjaga kepala tetap fleksi. Cegah jari-jari tidak tergelincir, tidak menekan dan tau menarik mandibula dan dasar lidah, karena menyebabkan cedera serius. Gunakan tangan yang lain untuk meyokong badan bayi, dengan posisi badan bayi menunggangi lengan penolong. -    Letakan tangan penolong yang lain pada punggung atas, kaitkan jari telunjuk pasa salah satu bahu dan kaitkan jari tengah penolong ke bahu disisi leher sebelahnya. Tangan ini digunakan untuk menekan dan menarik. Kaitkan jari penolong sejauh mungkin dari leher untuk menghindari takanan pada nervus pleksus servikal atau brahial. Pegang bahu dengan ibu jari dan jari-jari lainnya. -    Modifikasi manuver mauricau mencakup : penempatan jari telunjuk dan jari manis pada rahang atas di kedua sisi hidung dan jari tengah pada mulut bayi. Pilihan lain dengan meletakan jari telunjuk dan jari manis pada daerah infraorbital dan jari tengah pada mulut bayi, namun penolong harus berhati-hati dalam meletakan jari-jari agar tidak membahayakan mata bayi. Modifikasi ini memungkinkan menekan traksi oleh tangan yang ada di bawah. Ekstensi satu atau dua jari tangan yang ada di punggung leher bayi di bawah simpisis pubis dan oksiput, sehingga leher akan terbelat, menjaga kepala tidak terekstensi dan mempermudah flkesi. -    Tarik bahu bayi keatas dan kebawah dengan tangan penolong sampai daerah suboksipital tampak dibawah simpisis pubis. -    Tarik bahu keatas sambil menaikan badan bayi sehingga dagu, mulut, hidung,mata,dahi,fontanelanterior,fontanel posterior dan oksiput mengikuti kurva karus, dan akhirnya lahir, sementara kepala tetap dalam keadaan fleksi sewaktu lahir. -    Keluarnya kepala dikendalikan oleh tekanan tangan. Jika langkah ini dilakukan terlalu cepat dan kepala muncul dengan cepat, kerusakan intrakranial dapat terjadi dan apabila terjadi terlalu lambat adanya hipoksia perlu diperhatikan.

(Varney, 1997 & Hanifa , 1992)

              

2. Persalinan sungsang dengan Ekstraksi Partial menggunakan teknik Manual Aid 

              Biasanya letak sungsang dapat lahir spontan sampai pusat lahir karena rintangan baru timbul pada kelahiran bahu. Ekstraksi partial  dengan manual aid dilakukan karena sebagian tubuh anak sudah lahir.

              Tehnik manual aid dengan cara panggul dipegang sedemikian rupa sehingga ibu jari berdampingan pada os sacrum, kedua jari telunjuk pada krista iliaka, dan jari lainnya menggenggam bokong dan pangkal paha. Kemudian dilakukan tarikan ke bawah kearah kaki penolong sampai ada rintangan. Pada saat ini dapat melahirkan bahu dengan cara :

• Cara klasik (Deventer)

Cara ini digunakan apabila terjadi kesulitan bahu masih tinggi yang diketahui dari adanya ujung distal scapula di bawah simpisis, lengan dilahirkan dengan cara klasik. Dalam hal ini kita lahirkan tangan belakang dulu, untuk itu kita akan masukan tangan yang sesuai dengan tangan anak yang akan dilahirkan untuk memperluas daerah yang akan dimasuki tangan penolong. Tangan kiri penolong melahirkan tangan kiri anak, tangan kanan penolong melahirkan tangan kanan anak. Tangan penolong yang lain memegang kedua kaki anak dengan ibu jari telunjuk diantara kedua maleolus internus kaki anak serta jari-jari lainnya menggenggam kedua kaki tersebut.Kaki dibawa keatas ke arah yang berlawanan dengan bahu yang akan dilahirkan. Jari telunjuk dan jari tengah penoling menyusuri punggung anak dan scapula anak hingga ke lengan atas yang akan dilahirkan sampai kelipatan siku, kemudian kedua jari penolong tadi diletakan sejajar dengan lengan bekerja sebagai spalk. Setelah itu lipat siku ditekan sedemikian rupa dan lengan anak digerakan dengan bantuan kedua jari yang bekerja sebagai spalk tadi sedemikian rupa seolah-olah anak itu menghapus mukanya, menyusuri dadanya, dan akhirnya lengan dan bahu lahir. Untuk melahirkan bahu depan, kaki anak dipindahkan ke tangan yang lain dan dibawa ke kanan belakang kearah yang berlawanan dengan tempat dimana bahu depan ( bahu kanan anak terletak di kiri depan ) dan kemudian lengan depan dilahirkan sebagaimana kita melahirkan lengan belakang. Setelah kedua bahu lahir kepala anak dilahirkan dengan perasat Mauricau. Jika kepala anak sulit dilahirkan lakukan perasat De Lee yaitu pasang speculum pada dinding vagina belakang yang ditekan kebawah supaya hidung dan mulut anak bebas dan anak dapat bernafas walaupun kepala belum lahir.

Cara klasik digunakan jika bahu masih tinggi.

• Cara Muller

Cara ini digunakan bila terjadi kesulitan melahirkan bahu pada saat bahu depan sudah berada dibawah simpisis. Lengan depan dilahirkan terlebih dahulu kemudian lengan belakang. Keuntungan    cara Muller adalah jari tidak masuk ke dalam jalan lahir kemungkinan infeksi kurang.

Cara muller digunakan jika bahu terhenti di pintu bawah panggul.

• Cara loevset

Cara ini digunakan untuk melahirkan kedua bahu. Bahu belakang janin selalu berada lebih rendah daripada bahu depan karena lengkungan jalan lahir, sehingga bila bahu belakang diputar kedepan dengan sendirinya akan lahir dibawah simpisis. Setelah sumbu bahu janin terletak dalam letak muka belakang, dengan kedua tangan pada bokong, tubuh janin ditarik kebawah sampai ujung bawah skapula depan terlihat di bawah simpisis. Kemudian tubuh janin diputar dengan cara memegang dada dan punggung oleh kedua tangan sampai bahu belakang terdapat di depan dan tampak di bawah simpisis, dengan demikian lengan depan dapat dikeluarkan dengan mudah. Bahu yang lain yang sekarang menjadi bahu belakang, dilahirkan dengan memutar kembali tubuh janin kearah yang berlawanan, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dan lengan dapat dilahirkan dengan mudah.

                Keuntungan :

-       Sederhana dan kegagalan kecil

-       Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehinggaresiko insfeksi minimal

        

3. Teknik melahirkan dengan lengan menjungkit ( Nuchal Arm)

Menolong persalinan letak bokong dengan tarikan ringan sampai skapula lahir. Sampai batas ini tubuh bayi diputar sehingga diameter bisakromalis dalam posisi anteriposterior. Sebatas aksila bahu siap dilahirkan. Traksi berlebihan untuk melahirkan bahu menyebabkan lengan tertinggal di atas kepala dan tersangkut lengannya di leher (Nucahal arm). Untuk itu penolong meletakan dua jari sepanjang humerus dan mengusapkan ke muka dan dada bayi sampai lahir lengan tersebut sambil didorong keatas. Humerus bayi harus di splint dengan jari penolong dan bukan digaet. Nuchal arm kadang-kadang dapat dibebaskan dengan memutar badan bayi searah dengan jari bayi menunjuk, sehingga tangan yang menjungkit dapat terbebas melewati muka bayi.

  

4. Tehnik melahirkan kepala
• Cara mauriccau-veit-smellie

Tangan penolong dimasukan kedalam jalan lahir, jari tengah dimasukan kedalam mulut, jari telunjuk dan jari manis pada maksila, jari lain mencrengkam leher. Badan bayi diletakan diatas lengan bawah penolong seperti menunggang kuda. Talipusat dilonggarkan. Jari telunjuk dan jari tengah penolong dari lengan yang lain memcengkram leher bayi dari arah punggung, mempertahankan posisi leher dan mencegah terjadinya defleksi atau hiperekstensi kepala. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke arah bawah , bila suboksiput tampak dibawah simpisis, kemudian kepala janin digerakan keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion, sehingga lahir kapala seluruhnya.

• Cara Najouk

Kedua tangan penolong mencengkram leher bayi dari arah depan dan belakang. Kedua tangan penolong menarik bahu curam kebawah, dan asisten membantu mendorong kepala bayi kearah bawah dari tekanan suprasimpisis.

• Cara Praque terbalik

Cara ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sakrum dan muka bayi menghadap simpisis. Satu tangan penolong mencengkram leher dari arah bawah dan punggung bayi diletakan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong lain memegang kedua pergelangan kaki. Kaki ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu bayi, sehingga perut bayi mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion kepala bayi dapat dilahirkan.

5. Persalinan sungsang dengan ekstraksi total 

·         Dahulu dikenal dengan ekstraksi pada bokong dan kaki, namun angka kesakitan dan kematian anak  tinggi sehingga cara ini sudah ditinggalkan (DS Btarkoesoema,2005 & Hanifa,1992)

          Tehnik Ekstraksi Kaki (Pinard)

• Tangan penolong masuk mencari bokong, pangkal paha sampai lutut, mengabduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang di luar menekan fundus kearah bawah. Setelah kaki bawah fleksi, pergelangan kaki dipegang dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. Kedua tangan penolong memegang betis, kaki di tarik curam ke bawah sampai pangkal paha lahir. Pangkal paha di tarik curam ke arah bawah sampai trochanter depan lahir, disusul rtocanter belakang dan bokong lahir. Tangan penolong memegang fumero-pelvik dan ditarik curam kebawah sampai umbilikus lahir. Untuk melahirkan bahu, lengan dan kepala dilakukan pertolongan secara manual aid.

           Tehnik Ekstraksi Bokong

·         Dilakukan pada presentasi bokong murni dan bokong sudah berada di dasar panggul. Jari telunjuk penolong yang searah dengan bagian kecil janin dimasukan ke dalam jalan lahir dan di letakan pada lipat paha. Lipat paha di tarik curam ke bawah. Setelah trochanter depan dilahirkan, maka jari telunjuk yang lain segera mengait lipat paha belakang, dan tarik curam ke bawah sampai bokong lahir. Tangan penolong memegang femuro-pelvik bayi dan melahirkan bayi dengan cara manual aid.

Prosedur Persalinan Bayi Sungsang

A.    Persetujuan tindakan medik

B.    Persiapan sebelum tindakan

1.    Pasien

1)    Ibu dalam posisi litotomi

2)    Mengosongkan kandung kemih, rectum serta membersihkan daerah perineum dengan antiseptik

2.    Instrumen

a.    Perangkat untuk persalinan

b.    Perangkat untuk resusitasi bayi

c.    Uterotonika (Ergometrin maleat, Oksitosin)

d.    Anestesi lokal (Lidokain 2%)

e.    Cunam Piper. Jika tidak ada sediakan cunam panjang

f.     Semprit dan jarum no 23 (sekali pakai)

g.    Alat-alat infus

h.    Povidon Iodin10%

i.   Perangkat Episiotomi dan penjahitan luka episiotomi

3.    Penolong

1)    Pakai baju dan alas kaki ruang tindakan, masker dan kaca mata pelindung.

2)    Cuci tangan hingga siku dengan sabun di bawah air mengalir.

3)    Keringkan tangan denga handuk DTT.

4)    Pakai sarung tangan DTT/steril.

5)    Memasang duk (kain penutup).

C.    Tindakan Pertolongan Persalinan Partus Sungsang

1) Lakukan priksa dalam untuk menilai besarnya pembukaan, selaput ketuban dan penurunan bokong serta kemungkinan adanya penyulit

2)   Instruksikan pasien agar mengedan dengan benar selama ada his. Mengedan dengan benar : mulai dari menarik napas dalam, katupkan mulut, upayakan tenaga mendorong ke abdomen dan anus. Kedua tangan menarik lipat lutut, angkat kepala dan lihat ke pusat.

3)      Pimpin berulang kali hingga bokong turun ke dasar panggul. Lakukan episiotomi saat bokong membuka vulva dan perineum sudah tipis.

4)      Melahirkan bayi :

a.    Cara Breech

·         Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam secara breech ( kedua ibu jari penolong sejajar dengan panjang paha, jari-jari yang lain memegang daerah panggul ). Sementara langkah ini dilakukan, seorang asisten melakukan perasat wigand M wingkel.

·         Jangan melakukan intervensi, ikut saja proses keluarnya janin. Bila terdapat hambatan pada tahapan lahir setinggi scapula, bahu dan kepala maka segera lanjut ke metode manual aid yang sesuai.

·         Longgarkan tali pusat setelah lahirnya perut dan sebagian dada.

·         Lakukan hiperlordosis janin pada saat angulus scapula inferior tampak dibawah simpisis (dengan mengikuti gerak rotasi anterior yaitu punggung janin didekatkan kearah perut ibu tanpa tarikan) disesuaikan dengan lahirnya badan bayi.

·         Gerakan keatas hingga lahir dagu, mulut, hidung, dahi dan kepala. Pada umumnya bayi denganpresentasi bokong memerlukan perawatan segera setelah lahir sehingga siapkan keperluan tersebut sebelum memimpin persalinan.

·         Letakan bayi di perut ibu, bungkus bayi dengan handuk hangat, bersihkan jalan napas bayi oleh asistent, tali pusat dipotong.

·         Setelah asuhan bayi baru lahir, berikan pada ibu untuk laktasi / kontak dini.

·         Bila pada tahap ini ternyata terjadi hambatan pengeluaran saat tubuh janin mencapai daerah scapula inferior, segera lakukan pertolongan dengan cara klasik atau muller (manual aid).

b.    Cara Klasik

·       Pengeluaran bahu dan tangan secera klasik dilakukan jika dengan cara breech bahu dan tangan tidak bisa lahir.

·       Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam dan dilahirkan sehingga bokong dan kaki lahir.

·         Tali pusat dikendorkan.

·        Pegang kaki pada pergelangan kaki dengan satu tangan dan tarik keatas dengan tangan kiri dan menariknya kearah kanan atas ibu, untuk melahirkan bahu kiri bayi yang berada dibelakang. Selanjutnya dengan tangan kanan dan menariknya kearah kiri ibu, untuk melahirkan bahu kanan bayi yang berada dibelakang.

·      Masukan dua jari tangan kanan atau kiri (sesuai letak bahu belakang) sejajar dengan lengan bayi, untuk melahirkan lengan belakang bayi.

·         Setelah bahu dan lengan belakang lahir kedua kaki diterik kearah bawah kontra lateral dari langkah sebelumnya untuk melahirkan bahu dan lengan bayi depan dengan cara yang sama.

·        Bila pada tahap ini, sulit untuk melahirkan bahu belakang maka lakukan dengan cara muller (melahirkan bahu depan terlebih dahulu).

c.    Cara Muller

·       Pengeluaran bahu dan tangan secara muller dilakukan jika dengan cara breech bahu dan tangan tidak bisa lahir.

·         Melahirkan bahu depan terlebih dahulu dengan menarik kedua kaki dengan cara yang sama seperti klasik, kearah belakang kontra lateral dari letak bahu depan.

·    Setelah bahu dan lengan depan lahir, dilanjutkan langkah yang sama untuk melahirkan bahu dan lengan belakang.

d.    Cara Lovset

·         Dilakukan bila ada lengan bayi yang terjungkit dibelakang kepala / nuchal arm.

·         Setelah bokong dan kaki bayi lahir, memegang bayi dengan kedua tangan

·        Memutar bayi 180 derajat dengan lengan bayi yang terjungkit kearah penunjuk jari tangan yang nuchal.

·     Memutar kembali 180 derajat kearah yang berlawanan ke kiri atau ke kanan. Beberapa kali hingga kedua bahu dan lengan dilahirkan secera klasik/muller.

e.    Ekstraksi kaki

·         Dilakukan bila kala II tak maju atau tampak gejala kegawatan ibu-bayi. Keadaan janin / ibu yang mengharuskan bayi segera dilahirkan.

·         Tangan kanan masuk secara obstetric menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi, tangan yang lain mendorong fundus kebawah. Setelah kali fleksi pergelangan kaki di pegang dengan dua jari dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.

·         Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ibu jari diletakan dibelakang betis sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain didepan betis, kaki ditarik curam kebawah sampai pangkal paha lahir.

·         Pegangan dipindah ke pangkal paha setinggi mungkin dengan kedua ibu jari dibelakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari lain didepan paha.

·         Pangakal paha ditarik curam kebawah sampai trochanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas hingga trochanter belakang lahir. Bila kedua trochanter telah lahir berarti bokong lahir.

·         Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dahulu, maka yang akan lahir lebih dahulu ialah trochanter belakang dan untuk melahirkan trochanter depan maka pangkal paha diterik terus curam kebawah.

·         Setelah bokong lahir maka dilanjutkan cara B atau C atau D.

f.     Tehnik Ekstraksi Bokong

·     Dikerjakan jika presentasi bokong murni dan bokong sudah turun di dasar panggul, bila kala II tidak maju atau tanpa keadaan janin atau ibu yang mengharuskan bayi segera dilahirkan.

·        Jari telunjuk penolong yang searah dengan bagian kecil janin, dimasukan kedalam jalan lahir dan diletakan dilipatan paha bagian depan. Dengan ajari ini lipat paha / Krista illiaka dikait dan ditarik curam kebawah. Untuk memperkuat tenaga-tenaga tarikan ini, maka tangan penolong yang lain mencekam pergelangan tadi adan turut menarik curam kebawah.

·         Bila denga tarikan ini trochanter depan mulai tampak dibawah simpisis, maka jari telunjuk penolong yang lain mengkait lipatan paha ditarik curam kebawah sampai bokong lahir.

·       Setelah bokong lahir bayi dilahirkan secara B atau C atau D. Ekstreksi bokong lebih berat/sukar daripada ekstreksi kaki, oleh karena itu perlu dilakukan perasat Pinard pada presentasi bokong murni.

g.    Cara melahirkan kepala

·         Cara Mauricau

1.    Dilakukan bila bayi dilahirkan secara manual aid bila dengan breech kepala belum lahir.

2.    Letakkan badan bayi diatas tangan kiri sehingga badan bayi seolah-olah menunggang kuda.

3.    satu jari dimasukan di mulut dan dua jari dimaksila

4.    Tangan kanan memegang/mencengkram bahu tengkuk bayi

5.    Minta seorang asisten menekan fundus uteri.

6.    bersamaan dengan adanya his, asisten menekan fundus uteri, penolong persalinan melakukan tarikan ke bawah sesuai arah sumbu jalan lahir dibimbing jari yang dimasukan untuk menekan dagu/mulut.

·         Cunam Piper

1.    Digunakan kalau pengeluaran kepala bayi dengan breech atau mauricau gagal

2.    Tangan dan badan bayi dibungkus kain steril, diangkat ke atas, cunam piper dipasang melintang terhadap panggul dan kepala kemudian ditarik.

D.   Manajemen kala III

1)    Lahirkan plasenta secara spontan atau manual bila ada indikasi

2)    Luka episiotomi/robekan perineum dijahit

3)    Beri uterotonika

4)    Awasi kala IV

5)    Lakukan pemeriksaan dan pengawasan masa nifas

E.    Dekontaminasi

F.    Cuci tangan pasca tindakan

G.   Perawatan pasca tindakan

1)    Periksa kembali tanda-tanda vital pasien, catat kondisi dalam laporan yang tersedia

2)    Beritahu pasien dan keluarganya bahwa tindakan telah selesai dilaksanakan dan masih memerlukan perawatan

3)    Jelaskan pada pasien tentang perawatan, pengobatan, pemantauan dan gejala yang harus diwaspadai.

DAFTAR PUSTAKA

·             Ben-Zion Taber MD, Kapita Selekta Obstetri dan Ginekologi, EGC 1994

·   Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Binapustaka Sarwono Prawiroharjo, 2003

·   Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Binapustaka Sarwono Prawiroharjo, 2002

·             Dinan S. Bratakoesoema , Obstetri Patologi, edisi II ,EGC,2005

     ·             F. Gary Cunningham, Obstetri Williams, EGC 1995

·             Hanifa Wiknjosastro, Ilmu Kebidanan, Yayasan Binapustaka Sarwono Prawiroharjo, 1994

·             Helen Varney, Varney’s Midwiferry, 1997

 ·             Helen Varney, Buku Saku Bidan, EGC 2002 

  

·             Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RSHS, FK UNPAD, 2005

·             Rustam Muchtar, Sinopsis Obstetri, EGC, 1998